負壓封閉引流術聯合抗生素骨水泥治療創傷性骨髓炎的療效觀察*

王洪飛 紀占同 王子輝

(遵化市第二醫院骨科，河北 遵化 064200)

隨著社會的發展，高能量創傷的發生率逐年上升[1-2]。創傷后易發生開放性骨及關節損傷，由于創傷后造成血運受阻，局部的皮膚、軟組織缺損，造成慢性骨髓炎的發生。慢性骨髓炎是指微生物侵襲骨組織，引起髓腔感染，形成死腔、死骨及竇道的骨科疾病[2]。病灶可累及整個骨組織和周圍軟組織，造成膿腔，死骨，竇道等，病情反復發作，病程較長，給患者身心造成巨大的傷害，是臨床治療過程中的一個難題[3]。臨床上常通過清除病灶，控制感染來進行治療高能量創傷造成的開放性骨折，增加了感染的風險。封閉式負壓引流技術(vacuum sealing drainage ,VSD)是通過由負壓和引流管組成，達到更有效的引流效果[4]。我院2013年7月～2016年12月采用VSD聯合局部置入抗生素骨水泥對創傷性慢性骨髓炎進行治療，取得滿意的效果，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2013年7月～2016年12月我院收治的108例創傷性骨髓炎患者為研究對象，按患者治療順序交叉分為觀察組和對照組，每組各54例。兩組年齡、性別、骨折原因、以及感染菌種比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標準 ①患者既往出現高能量創傷性骨折。②創面周圍竇道形成，有膿腔死骨等。③實驗室檢查，白細胞以及中性粒細胞升高提示感染。④影像學結果提示局部存在骨質破壞、骨膜反應、死腔、死骨形成和骨增生。

1.3 治療方法

對照組采用傳統治療方法：清創：將竇道，周圍壞死組織以及固定物徹底清除干凈，使用骨鑿，在病骨上鑿出一個骨窗，清除骨髓腔內的膿液，肉芽組織，剔除死骨，直至見到正常組織。醫用碘伏溶液浸泡骨髓腔及病灶傷口5min并用雙氧水和生理鹽水進行反復沖洗。根據患者的感染菌種，選擇相應的抗生素，與骨水泥按照1∶5的比例混合，制成抗生素鏈珠，由深至淺，填充骨髓腔。術后常規對患者進行抗生素滴注，密切觀察傷口情況。

觀察組采用VSD聯合抗生素骨水泥進行治療：患者術前行全面檢查，改善患者的營養狀況，一周后對患者進行VSD，首先對患者病灶進行清創(同對照組)。根據患者的感染菌種，選擇相應的抗生素，與骨水泥按1:5的比例混合，制成抗生素鏈珠，由深至淺，填充骨髓腔。按照創口的形狀，對VSD進行裁剪，一部分VSD置入創腔深部及鏈珠表面，一部分覆蓋創口，將創面周圍皮膚與VSD邊緣固定。使之與骨水泥填塞入口及竇口周圍軟組織緊密貼合。術后連接引流裝置，維持50～60kPa負壓吸引。根據藥敏結果對管內進行沖洗，密切注意引流管通暢情況，引流液的顏色以及傷口滲漏情況，5～7d后取出引流管和抗生素鏈珠，若創面紅潤有肉芽組織新生，可直接關閉創口，若存在較大缺損，行植皮或皮瓣轉移覆蓋，若創面仍有感染跡象，可再次行同樣方法治療。術后常規對患者進行抗生素滴注并密切觀察傷口情況。

1.4 觀察指標 對患者的住院時間、手術時間，換藥次數、創面愈合時間以及C反應蛋白變化率進行記錄，術后隨訪患者1年，比較兩組患者治愈率、復發率以及再次清創率。采用VAS評分對患者的術前，術后疼痛程度進行比較。臨床療效按照以下標準進行評定，顯效：創面愈合良好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍無滲出，局部無紅、腫、熱、痛，竇道閉合，局部無壓痛；X線片顯示，患者無新病灶，死骨無殘留，髓腔無變窄；CRP、血沉恢復正常。有效：創面愈合較好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍有少許滲出，局部有疼痛，但無紅、腫、熱、痛；X線片未見病理特征，病灶控制良好，死骨無殘留；CRP、血沉恢復正常。無效：創面愈合差，移植皮瓣部分發黑壞死，切口或皮瓣周圍有膿性滲出，伴紅腫、壓痛、發熱；局部有紅、腫、熱、痛，竇道未閉合，并有滲液流出；X線攝片有病灶存在，有死骨形成，髓腔內有高密度影；體溫仍升高，CRP、血沉無法維持正常水平。復發：患者傷口出現感染，出現新竇道，甚至感染加重，出現敗血癥等?？傆行?顯效率+有效率[5]。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組住院時間比較差異無統計學差異(P>0.05)；觀察組換藥次數及創面愈合時間均明顯低于對照組，而C反應蛋白變化率高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組疼痛程度比較 術前兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后6、12、24、48、72h，對照組VAS評分均高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組手術情況比較Table 2 Comparison of operation between the two groups

表3 兩組患者VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups

2.3 兩組療效比較 觀察組有效率高于對照組，差具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組治愈、復發與再次清創率比較 觀察組治愈率高于對照組，而復發率和再次清創率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療效果比較[n(×10-2)]Table 4 The treatment effect of the two groups

表5 兩組患者治療綜合情況比較[n(×10-2)]Table 5 The treatment condition of the two groups

3 討論

創傷性骨髓炎是由于體表傷口或切口被致病菌污染后，造成骨損傷而發生感染[6]。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，表皮葡萄球菌以及一些厭氧桿菌。骨髓炎的治療原則是盡可能的清除病灶，清除增生的瘢痕和肉芽組織[7]。改善局部的血流循環，促進局部的愈合。待清創后，采用含有抗生素的生理鹽水，對病灶進行充分的沖洗引流是治療該病的關鍵[8]。抗生素的選擇，應通過反復多次取創面分泌物進行細菌培養和藥敏實驗來確定[9]。

本次研究對象均為高能量創傷，大多合并軟組織缺損，局部傷口污染比較嚴重。手術處理不當或者治療過程中醫院耐藥菌的感染，常常引起骨髓炎的發生[10]。傳統的治療方法是通過留置引流管對沖洗液進行引流，引流管引流范圍局限，常常留有死腔和引起引流管的堵塞[11]。VSD的材質一般為高塑性的醫用泡沫，可根據創口的形狀任意裁剪為與創口相匹配的的形狀，外加多側孔引流管，結合負壓引流裝置形成的引流系統，其覆蓋面較大，可達到全方位引流作用，能夠徹底將病灶組織的膿液(引流區的細菌、膿液和壞死組織)引到體外，有效的控制感染，保持創面的干凈促進肉芽組織的生長。醫用泡沫具有可塑性，負壓能夠更有效地對創面進行引流，避免引流不暢，死腔等問題[12]，減輕了分子間隙壓力及擴散距離，促進病灶腫脹的消除，加快了腔隙的閉合和感染創面的愈合。Panteli等[13]研究認為，VSD能夠有效的阻止創面和外界的接觸，減少了換藥的次數，有效的防止創口再次感染的可能性。同時，VSD的透明黏膜更便于對創面和傷口的觀察[14]，在負壓狀態下促進了創面毛細血管的新生，改善了局部的血流速度及血量進而加快了創面肉芽組織和修復細胞的增殖，促進了創面的縮小直至愈合。由于病灶周圍血脈流通不暢，病灶鈣化，全身抗生素的使用，難以到達病灶局部[15]。將抗生素與骨水泥混合制成骨水泥鏈珠，骨水泥在填充入病灶后抗生素可從骨水泥中釋放持續長效作用于病灶局部，還避免了因靜脈應用抗生素過量損害臟器的弊端[16]。另外，骨水泥對于病灶的填充進一步消除了清創過程中殘留的空腔，使膿液和壞死組織徹底被清理，同時填充的骨水泥重新塑造了骨骼的內在力學結構，有效避免了病理性骨折的發生，而且骨水泥還可刺激骨折的愈合和肉芽組織的生長，為二期修復營造了更好的骨與軟組織條件[17]。使抗生素能夠與病灶直接接觸，使局部病灶迅速達到藥物峰值，發揮抗感染的作用[18]。此外，骨水泥強度較高，有利于骨組織的恢復。縮短了住院時間，減少了患者的痛苦。

本研究結果提示VSD聯合抗生素骨水泥可以有效改善患者手術情況，其原因可能是VSD可阻止創面和外界的接觸，減少了換藥的次數，而骨水泥具有較高強度，有利于骨組織的恢復[19]。術后對照組患者6、12、24、48、72h的VAS評分均高于觀察組(P<0.05)，提示VSD聯合抗生素骨水泥可有效降低患者術后疼痛，其原因可能是常規治療僅使用抗生素，無法有效抗感染，而VSD可有效隔斷創面和外界接觸，降低因換藥引起的痛苦。觀察組患者治療有效率以及治愈率均高于對照組，而復發率和再次清創率均低于對照組(P<0.05)，說明VSD聯合抗生素骨水泥可以顯著提高患者治療效果，這與盧吉高[20]等人的研究結果一致。

4 結論

本文研究結果顯示，VSD聯合抗生素骨水泥治療創傷性骨髓炎，能對病灶充分引流，減少了創面與外界的直接接觸，降低感染率，提高了臨床治療效果，可在臨床推廣使用。