電視胸腔鏡解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療肺部結節療效及安全性*

王亞洲 劉青 付茂勇 文自立 馬靜

(1.成都市第五人民醫院，四川 成都 611130;2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

肺部結節是一種常見的胸外科疾病，發生率較高，臨床表現欠缺特異性，故臨床存在一定漏診、誤診風險[1]。近年來，隨著臨床醫學技術的發展與改進，多排螺旋CT等影像學技術在臨床診治中得到廣泛應用，使肺部小結節的檢出率提高，而電視胸腔鏡微創手術能為臨床診斷、治療肺部結節提供安全、準確及可靠的方法[2]。電視胸腔鏡下實施肺葉切除術被廣泛用于臨床治療肺小細胞癌、良性結節，具有顯著的根治性、安全性及微創等優勢[3]。同時電視胸腔鏡下實施解剖性肺段切除術亦被作為臨床根治一些選擇性、肺周圍型非小細胞肺癌、孤立性肺部小結節(直徑≤2cm的肺小細胞癌)，實施此手術治療能有效控制病情進展，且能對患者肺組織進行更好的保留，但針對兩者對患者肺功能的保留效果及治療安全性報道較少，有待進一步研究[4-5]。本研究對電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療肺部結節療效及安全性進行分析，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2017年10月期間在川北醫學院附屬醫院和成都市第五人民醫院接受診治的112例肺部結節患者作為研究對象，根據手術方法不同分成對照組64例和研究組48例。對照組中男性35例，女性29例；年齡28～70歲，平均(47.2±8.3)歲；腫瘤直徑為0.9～2.0cm，平均(1.6±0.2)cm。研究組中男性26例，女性22例；年齡25～68歲，平均(46.9±8.6)歲；腫瘤直徑為0.8～2.0cm，平均(1.5±0.3)cm。入選標準：所有入選對象均經臨床檢查確診為肺部結節，且結節直徑≤2cm[6]；無血液系統疾病、精神疾病、傳染性疾病及惡性腫瘤；無凝血功能障礙；能耐受手術及麻醉[7]；無嚴重的心功能不全、肝腎功能障礙；無妊娠期、哺乳期女性。兩組患者的一般臨床資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過院倫理委員會審核批準；所有患者及其家屬對本研究全部知情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受電視胸腔鏡下肺葉切除術治療，給予患者全身麻醉，并開展雙腔氣管插管的單肺通氣，幫助患者采取側臥折刀位，選擇3個小切口進行、完成手術，將患者上葉結節手術實施的電視胸腔鏡觀察孔處于第7肋間的腋中線位置，控制操作孔處于腋前線、鎖骨中線的第4肋間、腋后線第7肋間；控制兩組患者下葉手術的電視胸腔鏡觀察孔處于第8肋間的腋中線，并控制操作孔處于腋前線、鎖骨中線的第5肋間、腋后線第8肋間。將目標肺葉動靜脈、支氣管適當分離，術中先開展楔形切除肺部結節，并實施系統淋巴結清掃術，將獲得組織送病理診斷；后于第7肋間適當放置1根引流管實施引流，選擇胸帶固定方式包扎切口。術中、術后嚴密觀察、監測患者的生命體征。

1.2.2 研究組 研究組患者接受電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療，實施雙腔氣管插管通氣，給予患者全身麻醉，實施對側通氣式傳統三孔法胸腔鏡手術，于患者第7、8肋間間隙的腋中線1.0cm處切口的觀察孔合理置入胸腔鏡。選擇4～5肋間的腋前線3cm處切口為主操作孔，選擇7、8肋間的肩腳裝配線2cm處切口視作輔助性手柄控操作。對患者肺段血管及支氣管、肺之間相關連接部分實施處理。針對較細血管分支給予細線結扎，針對粗肺管選擇直線切割縫合器的白色釘倉離斷后予徹底止血，完成手術。術中、術后嚴密觀察、監測患者的生命體征。

1.3 觀察指標 觀察并對比兩組患者的手術指標、術后疼痛程度、肺功能變化及并發癥發生率。①手術指標：手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后引流量及術后住院時間等[8]。②疼痛程度：選擇VAS量表(視覺模擬評分量表)對患者術后第1、3、5d時的疼痛程度進行評估[9]，總分0～10分，0分說明無痛感，10分說明存在無法忍受的劇烈疼痛，評分越高說明術后疼痛越嚴重。③肺功能：FVC(用力肺活量)、FEV1(第1s用力呼吸容積)及MVV(分鐘最大通氣量)等指標，所有患者均在治療前后用肺功能檢測儀進行肺功能檢查[10]。④并發癥：切口感染、漏氣、出血及肺膨脹不全等情況[11]。

2 結果

2.1 手術指標 研究組患者的手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后引流量和術后住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術指標對比情況Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups

2.2 疼痛程度 研究組患者術后第1、3、5d的疼痛VAS評分與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 肺功能 術后兩組患者的肺功能指標FVC、FEV1、MVV水平均低于術前，但研究組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

Table2ComparisonofpainVASscoresatdifferenttimebetweenthetwogroups

組別 第1d第3d第5d對照組(n=64)2.6±0.52.2±0.71.8±0.6研究組(n=48)2.4±0.82.1±0.91.7±0.8t1.6230.6620.756P0.1080.5100.451

表3 兩組患者手術前后肺功能對比Table 3 Comparison of lung function before and after surgery in the two groups

2.4 并發癥發生率 兩組患者術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(×10-2)]Table 4 Comparison of incidence of postoperative complications in the two groups

2.5 肺組織病理影像學變化 對照組肺組織結構正常，有少量炎性細胞浸潤出現，無水腫；研究組炎性細胞浸潤顯著減少，出現較少的肺泡內出血，且毛細血管出現輕微擴張，見圖1、2。

3 討論

目前臨床治療肺結節多以肺葉切除術、肺楔形切除術為主，但因手術切除范圍易影響患者肺功能，患者術后恢復慢[12]。同時針對部分轉移性肺部結節、肺部良性病變、早期低度惡性腫瘤、癌前病變，肺葉切除術治療易將過多正常肺組織切除，且部分患者需接受肺部二次手術，對術前肺功能表現較差、合并心血管系統疾病的高齡患者而言，難以接受麻醉、肺葉切除術，故術后存在較高的心肺并發癥發生風險[13-14]。

圖1對照組治療后肺組織結構

Figure1lungtissuestructureaftertreatmentinthecontrolgroup

圖2研究組治療后肺組織結構

Figure2lungtissuestructureaftertreatmentinthestudygroup

而肺楔形切除術的切除范圍雖存在一定局限性，但因屬于非解剖性切除術，故切除范圍存在限制，針對惡性肺部結節，可因肺段間的淋巴結殘留、切緣陽性而引起腫瘤復發，故盲目實施肺楔形切除術易對機體造成更大的損害，殘留肺組織易因不恰當血管及細支氣管扭曲、損傷而導致通氣血流失衡[15-16]。

近年來，電視胸腔鏡下實施肺段切除術治療肺結節被提出，但在我國尚處于起步階段，未在臨床治療中得到廣泛開展與應用[17]；因其存在嚴格的手術實施適應證，手術實施者需對患者的血管及氣管、肺組織段間相關界限進行準確判斷，要求術者更恰當地掌握解剖知識，加上肺段切除術的操作過程較為復雜，對手術麻醉團隊、護理團隊及醫師團隊的整體配合性存在高要求[18-19]。因此，在臨床實施電視胸腔鏡下肺段切除術需明確其適應證[7]：①術前經臨床檢查確診為T1N0M0非小細胞肺癌。②檢查顯示肺部結節處于肺野外周的1/3處或是肺段中央位置，且腫瘤直徑≤2cm[20]。③在實施手術治療過程中肺段、肺葉的淋巴結經活檢顯示無轉移。④患者年齡>75歲，且術前合并心肺功能限制，需實施二次肺部手術及難以耐受肺葉切除術患者。⑤腫塊距切緣的距離>2cm，或是切緣距離和結節的最大直徑比例>1.0[21-22]。研究表明，電視胸腔鏡下肺段切除術存在疼痛輕及創傷小、術后恢復快、并發癥少、肺功能保留好等優勢，其臨床治療近期療效與肺葉切除術相似；但與肺楔形切除術對比，肺段切除術能確保足夠切緣、段間及葉間淋巴結的手術清掃質量，且在切除淋巴結個數、減少局部復發、提高患者未來5年生存率方面更具優勢[23-24]。電視胸腔鏡下肺段切除術能在切除病灶情況下，對患者的正常肺組織進行最大程度保留，降低肺功能損失，利于患者術后功能恢復[25]。本研究結果顯示，研究組患者的手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后引流量、術后住院時間均低于對照組，且肺功能優于對照組(P<0.05)；兩組患者術后疼痛、并發癥發生率對比無顯著差異(P>0.05)；說明電視胸腔鏡下肺段切除術能更為清晰地觀察病灶，術野廣泛，在直視條件下實施手術產生的手術創傷顯著降低，能有效縮短患者術后恢復時間，提高床位使用率和周轉率[26]；同時能在切除病灶基礎上盡量對患者的肺功能進行保留，獲得微創手術治療效果。但本研究選擇樣本量較少，觀察時間較短，未對患者遠期治療效果、復發情況進行追蹤分析，今后可增加樣本量實施深入研究，以提高研究結果的可靠性，進一步為臨床診治提供參考[27]。

4 結論

電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術均能有效治療肺部結節，且安全性高，術后并發癥發生風險較低；但相較于肺葉切除術，肺段切除術能對患者的肺功能進行更好地保留，減輕機體損害，利于患者術后恢復，故可依據患者的具體情況合理選擇手術方式。