超聲引導下三種睪丸活檢方法病理結果的比較*

毛強 周克松 楊濤 秦素

(宜賓市第二人民醫院 1.超聲醫學科；2.病理科；3.不育不孕科 四川 宜賓 644000)

近年來，我國不孕不育患病率大幅增長，隨著各種治療技術進展[1-3]，迫切需要對男性不育的病因作出準確的診斷[4-5]。生化和激素檢查可間接了解睪丸生精功能[6]。彩色多普勒超聲可評估睪丸大小、睪丸及附睪情況，并可引導進行穿刺活檢[7]。通過睪丸活體組織檢查，取出適量睪丸組織，進行病理學切片，可直接觀察曲細精管，了解睪丸生精的狀況，診斷睪丸疾病，評估預后，指導臨床治療[8]。本文就超聲引導下睪丸細針抽吸細胞學、組織學，粗針穿刺組織學的效果及病理切片情況、術后并發癥差異等進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入宜賓市第二人民醫院2015年1月～2017年6月收治的無精子癥患者44例，行睪丸粗針穿刺組織學(coare needle puncture histology,CNPH)病理檢查24例；行睪丸細針抽吸組織學(fine needle aspiration histology,FNAH)病理檢查20例，其中10例睪丸測值較大的無精子癥患者同時行細針抽吸細胞學涂片(fine needle aspiration cytobiology,FNAC)。術前檢查：所有患者2次精液檢查未見精子。術前常規檢查心電圖、血分析、凝血圖，簽署知情同意書。

1.2 儀器及材料 GE E9超聲診斷儀，Olympus D31顯微鏡，鮑溫(Bouin)固定液，巴德18G活檢槍針及巴德活檢槍，帶7-9 號針頭的一次性注射器。

1.3 超聲評估及引導活檢

1.3.1 超聲術前評估 患者平臥，超聲術前常規評估(圖1)無精子癥患者的睪丸[9]，測大小，排除睪丸、附睪急性炎癥及結核、睪丸鞘膜腔積液、隱睪睪丸未降入陰囊、陰囊壁急性炎癥等情況。

1.3.2 超聲引導精索麻醉 碘伏常規消毒、鋪巾。予以甲磺酸羅哌卡因10ml或者2%利多卡因5ml+0.9%生理鹽水5ml，在超聲引導下注入精索內行精索神經阻滯麻醉，等待約5分鐘麻醉起效再行穿刺；睪丸細胞學穿刺可行陰囊壁局部麻醉。

1.3.3 超聲引導穿刺 術者左手固定睪丸及超聲探頭，右手持穿刺針或穿刺槍，超聲引導顯示穿刺取材過程。

1.3.4 血腫評估 穿刺中超聲可見有無出血；穿刺后30分鐘復查有無血腫；次日若病員陰囊腫脹，超聲再次復查有無血腫。

1.4 活檢方法

1.4.1 細針抽吸睪丸細胞 患者平臥，碘伏常規消毒鋪巾。術者左手固定睪丸，右手持5ml注射器經皮穿刺入睪丸，帶負壓上下提插數次，退針。將抽吸出的標本立即置顯微鏡觀察。穿刺后消毒，局部按壓30分鐘。

1.4.2 自動活檢槍粗針穿刺睪丸組織 消毒、麻醉同細胞學穿刺，術者左手固定睪丸，右手持活檢槍，待18G活檢針沿睪丸長軸方向進入睪丸實質時，打開活檢槍保險開關迅速取材，標本立即放入鮑溫(Bouin)固定液，常規取材兩針。穿刺后立刻消毒，紗布覆蓋，加壓止血，見圖2。

1.4.3 細針抽吸睪丸組織術者左手固定睪丸及超聲探頭，右手持注射器(配7-9號針頭)，超聲顯示針尖到達睪丸實質，保持負壓上、下提插注射器8-10次，穿刺針緩慢退出睪丸，標本立即推入鮑溫(Bouin)固定液，見圖3。常規穿刺2針。穿刺時，偶爾可見絲狀曲細精管直接帶出，則助手立即用鑷子夾住曲細精管，這樣可取得更多的標本。穿刺后消毒，局部按壓，見圖4。

1.5 HE染色 固定2小時后取材行常規組織學制片，行蘇木精-伊紅(HE)染色，于高倍顯微鏡下觀察睪丸病理結構并記錄，主要觀察指標有：曲細精管、支持細胞、精原細胞、精母細胞、精子細胞、精子[10-11]。為減少誤差，睪丸穿刺活檢為同一組超聲介入醫師；病理制片及閱片為同一批病理醫師。

圖1 超聲術前常規評估Figure 1 Preoperative evaluation of ultrasound

圖2 超聲引導下活檢槍粗針穿刺睪丸組織Figure 2 Puncture of testicular tissue by ultrasound guided biopsy gun

圖3 超聲引導下細針抽吸睪丸組織Figure 3 Testicular biopsy under ultrasound guidance

圖4 細針抽吸帶出絲狀曲細精管Figure 4 Testicular fine needle aspiration

1.6 統計學分析 計數資料以例數和百分數(%)表示，數據比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

因國內外暫無無精子癥患者睪丸病理標本要求的統一標準，我們暫時參考以曲細精管斷面來評價病理標本。我們詳細統計了曲細精管斷面及病理切片中其他成分情況，見表1。

2.1 檢測結果 病理24例，曲細精管斷面1～10有6例(6/24,25.0%)，11～20有10例(10/24,41.6%)，21～30有4例(4/24,16.6%)，31～40有2例(2/24,8.3%)，>40有2例(2/24,8.3%)；精子檢出13例(13/24,54.2%)；病理切片中有其他成分(非曲細精管成分)19例( 19/24，79.2%)。血腫5例(5/24，20.8%)，見圖5；隨訪無感染發生；主要耗材為專用的18G巴德活檢穿刺針。

2.2 FNAH檢測結果 病理20例，曲細精管斷面1～10有5例(5/20,25.0%)，11～20有4例(4/20,20.0%)，21～30有3例(3/20,15.0%)，31～40有3例(3/20,15.0%)，>40有5例(5/20,25.0%)；精子檢出10例(11/20,55.0%)；病理切片中有其他成分1例(1/20，0.9%)，見圖6；血腫0例(表1)；隨訪無感染發生；細針抽吸速度明顯比粗針穿刺快，主要耗材為帶8、9號針頭的一次性注射器。

2.3 FNAC檢測結果 涂片10例，與睪丸細針抽吸組織學活檢同時進行，對比觀察，查到的精子細胞、精子例數一致，見圖7。但睪丸細胞學涂片普遍細胞成分少，觀察不到曲細精管等組織學結構，也不能進行病理組織學評分及免疫組化等進一步檢查。

3 討論

開放性睪丸活檢法陰囊皮膚消毒后，局部麻醉，切開陰囊皮膚、內膜及鞘膜、睪丸白膜，取出約3mm×3mm×3mm睪丸組織送病理檢查，術中需要縫合，術后需要拆線。此檢查方法雖然準確，但由于痛苦明顯，創傷大，存在血腫、感染、睪丸萎縮等并發癥[12-13]。

表1 活檢槍粗針穿刺睪丸組織學(CNPH)、細針抽吸睪丸組織學(FNAH)病理比較Table 1 Biopsy needle biopsy of testicular tissue (CNPH) and fine needle aspiration testicular histology (FNAH) pathology

注：曲細精管斷面,差異無統計學意義(P>0.05)；其他成分(非曲細精管成分)，差異有統計學意義(P<0.05)；血腫, 差異有統計學意義(P<0.05)

圖5 睪丸粗針穿刺組織學病理切片Figure 5 Histology and pathology of testis

圖6 睪丸細針抽吸組織學病理切片 Figure 6 Fine needle aspiration testicular histology

圖7 睪丸細針抽吸細胞學病理涂片Figure 7 Fine needle testicular cytology

自動活檢槍穿刺法需要使用活檢槍及活檢針，利用高速切割原理取材，通常使用18G或16G粗針。有大量的文獻資料表明，其敏感性，特異性與切開法無明顯差異[14]，創傷明顯小于切開法，目前在睪丸取精和睪丸活檢術中應用的較多，但仍然存在取材標本較少，疼痛感明顯、睪丸及附睪損傷、血腫機率大等并發癥[15]。

穿刺抽吸法應用較早，行細胞學涂片可尋找精子或觀察各級生精細胞；治療方面，穿刺抽吸物放入組織培養皿中，查到成熟的精子，可直接用于卵細胞胞漿內單精子注射(intracytoplasmic spem iniection，ICSI) 治療，但通常取材標本量較少。

睪丸顯微取精手術(microdissection of testicular sperm extraction，MD-TESE)是近年出現的新技術，2010年歐洲泌尿外科指南推薦適用于非梗阻性無精子癥(non-obstructive azoospermia，NOA)患者，或通過其他方法未取到精子的梗阻性無精子癥患者，但該技術的不足之處是手術風險高、技術難度大、設備昂貴。取精效果是各種方法中最好的，取精成功率大約也只有40%～60%[16]。

國內國際普遍認為睪丸細胞學標本滿意度低于組織學，睪丸組織學診斷對無精子癥的取精成功率有很好的預測作用[19-21]，成功取精并結合ICSI是不孕不育目前研究的熱點。當前，超聲引導下穿刺活檢已成為臨床應用很廣泛的技術，細針抽吸也是各種穿刺中最微創的活檢[22]。在臨床工作中發現，細針抽吸睪丸時可帶出較多的絲狀結構，這是曲細精管，正是無精子癥患者需要觀察的睪丸病理結構，量雖然不多，但現在病理科制片技術進步，一般肉眼可見的組織，通常均可制成病理切片，用于病理診斷。因此，我們與病理科、不孕不育科進行合作，首次對比了FNAC、LVAB、FNAH病理情況，FNAC標本滿意度確實低一些，睪丸病理標本中有非曲細精管等其他成分，這和以前的認識是一致的[23]；還發現：FNAH曲細精管斷面個數通常比LVAB多，FNAH幾乎無其他非曲細精管成分的干擾，病理切片圖像質量更佳，對無精子癥患者睪丸能做出病理診斷，可指導下一步的治療和預后判斷。FNAH比LVAB效果更好，這是和以前認識不完全相同[24]。可能的原因，睪丸本身體積較小，使自動活檢槍有時使用不了2.2cm的彈射長度，睪丸活動度大，被膜致密，睪丸白膜又把睪丸分成許多小葉，自動活檢槍前面又有取材盲端，所以自動活檢槍在睪丸活檢取材并不是太滿意[25]。本研究尚樣本量相對較少，未進行睪丸組織學評分分析，待今后研究中進一步完善。

4 結論

利用超聲評估及引導優勢，在三種睪丸活檢方法取材中，FNAH標本最滿意，曲細精管斷面多，沒有非曲細精管成分的干擾，病理切片質量好，安全，疼痛輕，微創。FNAH實現了細胞學到組織學的跨越，對無精子癥患者睪丸做出病理診斷，對取精成功率可做出預測，指導臨床治療具有較大的價值，可推廣應用。