醫護一體化模式對皮膚牽張器閉合脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損患者的效果評價*

張潔 楊李樺 李俊梅 李蕓

(1.四川大學華西醫院全科醫學科，四川 成都 610041；2.南昌大學瑪麗女王學院臨床醫學系，江西 南昌 330000)

在臨床工作中，越來越多的皮膚軟組織缺損讓醫護人員們感到非常棘手，例如：骨筋膜室綜合征切開減張后或骨折術后形成的皮膚軟組織缺損等[1-4]。這些皮膚軟組織缺損在以往傳統的治療中，只能通過長期換藥待創面基底肉芽生長良好后，行游離皮片或皮瓣移植閉合創面。此類治療手段技術要求較高，治療周期長，護理難度大，費用高，并發癥多，并且存在多次手術的風險，不僅增加了醫護人員的工作量，也使病員更加痛苦[5-8]。臨床上已經有應用皮膚牽張法原理修復皮膚軟組織缺損，但大多存在裝置簡易、牽拉力不均勻、不能調節牽拉力等缺點，限制臨床應用[9-12]。為了探索好的治療護理方法更好地服務于患者，作者所在醫院實施醫護一體化護理模式改革，本文收集了2016年7月～2017年8月收治的66例脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損采用皮膚牽張器閉合缺損創面的患者，其中醫護一體化護理模式實施前34例，實施后32例，兩種不同護理模式的效果有差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月～2017年8月采用皮膚牽張器閉合脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損創面患者66例，按實施醫護一體化護理前后分為對照組和觀察組，對照組為2016年7月～2017年2月收治的34例，按照傳統護理模式進行護理；觀察組為2017年1月～2017年8月收治的32例患者，按照醫護一體化模式進行護理。納入標準：①年齡在18-65歲的脛骨骨折患者，閉合骨折首次手術采用切開復位鋼板螺釘內固定術；開放骨折首次手術均采用創面清創、外支架固定術。②首次手術術后隨訪1-3月小腿皮膚軟組織缺損仍不恢復。③創面細菌培養均為陰性。④具有一定閱讀能力，無認知和精神障礙的患者。⑤同意自愿參加本研究。兩組的性別、年齡、創面大小等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術步驟 入院后患者全麻下安置皮膚牽張器，術后第2天即開始牽張皮膚，每天早晚各1次，每次旋緊螺帽2～3mm，隔天創面換藥。直至皮膚缺損覆蓋且皮緣接觸，在局麻下拆除皮膚牽張器，抽出2枚克氏針，傷口處行間斷縫合術，見圖1。

圖1 皮膚牽張器及手術步驟Figure 1 Skin stretcher and surgical procedure

注：A.皮膚牽張器組件(組裝前)；B.皮膚牽張器(組裝后)及調節工具；C.術前外觀示鋼板外露、脛骨及肌腱外露；D.皮膚牽張術后即刻；E.拆除牽張器前示皮膚缺損已封閉；F.拆除牽張器后示傷口愈合良好

1.3 護理方法

1.3.1 對照組護理模式 采用傳統的護理模式進行護理，由醫生下醫囑后，護士根據皮瓣護理常規對病人進行飲食、運動指導，心理護理及健康教育等各方面護理。

1.3.2 觀察組護理模式 采用醫護一體化模式實施護理，包括：①組建專科醫療護理小組。以醫護專項小組形式為患者提供醫療、護理、康復一體化專項管理，形成標準化模式[14]。該小組由科主任擔任專項管理組長，兩位護士長擔任副組長，2名骨干醫師和4名護理組長為管理小組成員，小組成員制定工作目標和計劃，形成較為固定的協作團隊。②醫護一體化的患者評估。醫護人員共同評估患者病情、心理、文化背景、精神狀態和依從性，共同制定治療和護理方案。醫生和護士每天共同查房觀察患者的創面恢復情況，同時進行健康指導和答疑，護士持續跟進，及時發現問題，將疑難問題報告醫生并協助處理。③醫護一體化專項培訓。醫生負責講解皮膚軟組織缺損相關疾病原因、癥狀、手術指征、手術方法和個體化治療方案等。護士負責講解圍手術期的護理要點，如：皮膚牽張術并發癥及其影響因素和應對、疼痛管理、皮膚牽張術后臨床觀察能力的培養、標準化醫患溝通模式等方面。④醫護一體化查房。醫護共同進行晨交班，每天至少2次查房。護士密切跟蹤關注患者皮膚顏色、皮溫、疼痛、并發癥等情況，制定并給予個體化護理，發現問題及時與醫生溝通，醫護之間意見達成一致共同服務于病人。醫護一體化可以提高工作效率，增進醫護對患者整體情況的全面了解，為患者提供全方位、個體化的醫療護理服務[15]。⑤醫護一體化健康宣教和隨訪。制定和使用新版本的健康宣教手冊，規范醫護人員健康宣教內容，在此基礎上教會患者出院后如何進行皮膚護理，加強患者出院健康教育。建立皮膚牽張術管理檔案及隨訪記錄，對患者自我管理進行追蹤隨訪，并建立對策分析，以早期干預，降低并發癥的發生率。

1.4 效果評價 評價指標包括以下4項：(1)住院時間。通過病歷中記錄的每位患者出入院時間，計算患者住院天數。(2)HSS膝關節功能評分。接受治療的66例患者于出院后2周門診隨訪時，由門診醫生根據紐約特種外科醫院膝關節評分(Hospital for special surgery knee score, HSS)進行評定。(3)患者滿意率調查。采用華西醫院護理部制定的表格進行資料收集，由接受治療的66例患者于出院后2周門診隨訪時填寫，內容涉及醫生護士的工作、護士的操作技術、提供的指導等內容。滿意度分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意和未涉及6個等級，由1名經過培訓的護士負責協助患者完成滿意度調查后將結果裝入信封中封存，收集齊所有病例后一起進行數據統計，滿意率為患者填寫“滿意和較滿意”的病例數占該組總病例數的比例*100%”。(4)并發癥發生率。納入統計的皮膚牽張術3種并發癥是血腫、感染和皮瓣壞死。并發癥發生率為“(并發癥發生例數/觀察總例數)*100%”。根據魯開化等[13]對皮膚軟組織擴張術并發癥的定義，醫護一體化管理專項小組修訂相應的納入標準：(a)血腫：縫合口可有全血滲出，局部腫脹，張力大，有難以忍受的脹痛感，皮膚表面青紫，有皮內瘀斑，嚴重時出現表皮水皰。(b)感染：牽張器周圍出現紅、腫、熱、痛等感染表現，創面滲液渾濁，涂片查見細菌，有時可有發熱(腋溫>37℃)，血常規檢查白細胞大于10×109/L及中性粒細胞比例>80%。(c)皮瓣壞死：牽張后皮瓣壞死是由于張力過大導致局部血液循環障礙所致，若具備以下五項中的任何3項即可判斷皮瓣壞死：①顏色蒼白甚至發烏；②皮膚張力大，彈性差；③毛細血管反應時間大于2秒；④皮溫發涼，較健側明顯降低；⑤針刺試驗出血緩慢甚至不出血，血液顏色呈暗紅色。

1.5 統計學分析 使用SPSS 21.0統計學軟件包進行數據錄入和統計學處理，采用頻數、率、(均數±標準差)進行描述統計，推斷采用2檢驗、t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間及HSS膝關節功能評分 兩組住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，HSS評分比較差異無統計學意義(P>0.01)，見表1。

Table1ThecompareoflengthofhospitalstayandHSSscores

指標對照組觀察組P病例數3432住院時間(天)22.85±3.5320.66±3.100.009HSS評分83.03±4.6884.13±3.970.311

2.2 兩組滿意率調查比較 兩組滿意率比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組滿意率比較Table 1 the compare of patients' satisfaction rate

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(×10-2)]Table 2 the compare of complications incidence rate

3 討論

臨床上發現皮膚軟組織缺損治療難度較大，治療技術要求高，治療周期長，護理難度大，費用高，并發癥多，并且存在多次手術的風險，不僅增加了醫護人員的工作量，也使病員更加痛苦、醫療費用增多[5-8]。本研究發現，實施醫護一體化模式，通過醫護聯合查房和討論，針對病人病情共同制定治療護理計劃，使健康教育和醫護服務更加系統化、規范化，使醫患關系由以往的“醫生主導、患者依從”的模式轉變為“醫護合作指導，醫患共同參與”的新型關系，讓醫護患三者關系進一步得到改善，患者滿意率得到提升。

由于皮膚牽張術應用于皮膚軟組織缺損愈合困難的患者，故而療程較長，容易發生并發癥，文獻報道并發癥發生率為10%～69%，直接影響治療效果，個別甚至會發生針道切出皮膚，導致手術失敗[16-18]。如何有效預防和及時治療并發癥是提高皮膚牽張術成功率的關鍵[19-23]。因此，本研究探索了醫護一體化模式在脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損使用皮膚牽張器閉合治療患者的應用效果，實施醫護一體化前后不僅患者滿意度提高，而且住院時間和并發癥發生率也有明顯下降。分析原因可能為：常規護理模式下護士未與醫生保持緊密聯系和有效溝通，對并發癥的認識和敏感性不足，個別病人病情變化時未及時發現；醫護分別與病人進行溝通宣教，健康教育的一致性欠佳，導致病人依從性相對較差。而醫護一體化模式實施專項管理，建立了醫護一體化專項小組，制定了皮膚牽張術健康教育手冊，制定有效可行的護理措施，醫護共同查房、共同商討決策，有效提高了醫護人員對皮膚牽張術并發癥管理的認識水平，醫護共同對患者術區皮膚管理提供健康指導，如夏季應避免蚊蟲叮咬以免發生破潰感染，避免局部抓撓，保持局部清潔，冬季注意術區保暖等，護士持續督促管理，密切觀察病情變化，發現問題及時報告醫生處理。同時建立了皮膚牽張術管理檔案及隨訪電話，對行皮膚牽張術患者自我管理進行追蹤隨訪，及時指導和干預，提高了病人的依從性，降低了并發癥的發生率，從而也減少了處理并發癥的時間，間接減少了患者的住院時間。

脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損導致患者創面長期疼痛，甚至影響骨折愈合，從而影響患者術后膝關節的功能康復鍛煉[24-25]。但本研究中，2組患者的HSS膝關節功能評分并沒有明顯差異。究其原因可能是由于本研究納入患者均為脛骨骨干骨折，并未納入脛骨平臺骨折或Pilon骨折等關節內骨折患者，其骨干骨折術后皮膚軟組織缺損并不如關節內骨折術后對膝關節功能影響大。所以，在創面封閉后，經過2周的積極康復鍛煉，患者的膝關節功能得以迅速恢復。

4 結論

醫護一體化模式將醫患、護患兩種合作模式合二為一，建立起醫護患三者共同面對疾病的新模式，提高了醫護工作的協作性和醫患溝通的一致性，及脛骨骨折術后皮膚軟組織缺損采用皮膚牽張器閉合缺損創面患者的滿意率，并降低了患者住院時間和術后并發癥，可在臨床推廣應用。