當妊娠遭遇高血壓，如何應對

蘇冠華

妊娠期高血壓是指妊娠女性出現的血壓異常增高，即收縮壓≥140 毫米汞柱和（或）舒張壓≥90 毫米汞柱。妊娠合并高血壓的患病率為5%～10%，其中70%是與妊娠有關的高血壓，其余30%是在懷孕前即存在的慢性高血壓。妊娠期高血壓可顯著增加胎兒生長受限、胎盤早剝、腦水腫、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭的發生風險，是孕產婦和胎兒死亡的重要原因。因此，正確認識和防治妊娠期高血壓十分重要。

妊娠期高血壓有哪些類型

妊娠期高血壓可分為4類：①妊娠期高血壓，為妊娠20周后發生的高血壓，不伴明顯蛋白尿。分娩后12周內血壓可恢復正常。②妊娠合并慢性高血壓，是指妊娠前即存在或妊娠前20周出現的高血壓，抑或妊娠20周后出現高血壓而分娩12周后血壓仍持續升高。③先兆子癇（又稱“子癇前期”） 為妊娠20周后出現血壓升高伴蛋白尿（尿蛋白≥300毫克/日），或無蛋白尿但伴有器官和系統受累，如心、肺、肝、腎、血液系統、消化系統、神經系統等;先兆子癇患者出現抽搐發作或伴昏迷，可診斷為子癇。④慢性高血壓并發先兆子癇或子癇。

哪些女性易患妊娠期高血壓

具有以下特征者更容易罹患妊娠期高血壓：①長期精神緊張者;②孕期久居氣候寒冷地區者;③初產年齡在18歲以下或40歲以上者;④合并腎炎、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等慢性疾病者;⑤營養不良者;⑥體型矮胖者;⑦子宮張力過高者，如羊水過多、雙胎或多胎、巨大兒、葡萄胎等;⑧有高血壓家族史者;⑨合并睡眠呼吸暫停綜合征（鼾癥）者;等等。

妊娠期高血壓怎么治

妊娠期高血壓的主要治療目的是保障母嬰安全及妊娠、分娩的順利進行，減少并發癥，降低病死率。非藥物治療適用于所有妊娠期高血壓患者，包括加強血壓監測、限鹽、適當限制體力活動、情緒放松、適當控制體重、保證充足睡眠等措施，重癥患者可能需要臥床休息?；颊呙咳整}分攝入量宜控制在6克/日，但不應過度限鹽，以免造成孕婦低血容量，影響胎盤血液循環。

一般而言，當血壓≥150/100毫米汞柱時，即可啟動藥物治療。將血壓控制在130～140/80～90毫米汞柱，即為理想的治療目標。值得注意的是，妊娠期高血壓并非降得越低越好，孕婦的血壓不宜低于130/80 毫米汞柱，以避免影響胎盤血流灌注。若孕婦的收縮壓≥170毫米汞柱或舒張壓≥110 毫米汞柱，宜住院治療。對于病因明確的妊高癥患者需進行及時干預，控制其病因。

輕、中度高血壓（血壓<160/110 毫米汞柱）患者應強調非藥物治療，并積極監測血壓，定期復查尿常規。存在靶器官損害或同時使用多種降壓藥物的慢性高血壓患者，應根據妊娠期間血壓水平進行藥物治療，盡可能減少用藥種類和劑量。血壓輕度升高的先兆子癇患者，需密切觀察血壓、尿蛋白變化及胎兒狀況。重度高血壓（血壓≥160/110毫米汞柱）患者應在嚴密觀察母嬰狀態的同時，由心內科醫生和婦產科醫生共同確定治療的持續時間、降壓目標、藥物選擇和終止妊娠的時機。重度先兆子癇者，可靜脈滴注硫酸鎂，并密切觀察血壓、腱反射和不良反應，由婦產科和心內科醫師會診，評估并確定終止妊娠的時機。

降壓藥如何選

對于孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。因此，孕婦應在心內科或婦產科?？漆t生的指導下謹慎使用降壓藥。最常用的口服藥物有甲基多巴、β受體阻滯劑（如拉貝洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（如硝苯地平、尼卡地平），必要時可考慮小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪）。若單藥治療后血壓控制情況仍不樂觀，需考慮聯合應用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪進行治療。

值得注意的是，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可能導致胎兒畸形，孕婦禁止使用。拉貝洛爾、尼卡地平的注射劑型可用于靜脈注射，常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓≥180/110毫米汞柱），應從小劑量開始，并加強監測，以免造成低血壓。硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。

慢性高血壓患者如何備孕

慢性高血壓患者宜至心內科或婦產科進行全面身體狀況評估，包括血壓水平、靶器官（心、腦、腎、視網膜等）損害情況、正在應用的降壓藥物與療效等。

積極改善生活方式，通過飲食控制與增加體力運動將體重控制在理想范圍內（體質指數18～25千克/米2），避免精神緊張、熬夜和過度勞累，保持愉悅心情和充足睡眠。

積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正。

經上述生活方式干預措，施血壓仍不能降至正常者，需遵醫囑服藥治療。

擬妊娠前6個月，可改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓，避免應用ACEI和ARB類降壓藥。藥物治療后血壓不能降至150/100毫米汞柱以下，或合并蛋白尿者，宜暫緩妊娠。

產后仍有高血壓怎么辦

一般而言，如果產婦不考慮進行母乳喂養，絕大多數類型的降壓藥物都可在產后使用，包括ACEI和ARB類，治療原則與慢性高血壓基本相同。但產后降壓治療需注意以下幾點：①不宜使用甲基多巴，它可能增加產婦發生產后抑郁的風險;②基于相關研究數據，美國兒科學會藥物委員會認為，如果產后考慮母乳喂養，選擇以下降壓藥對母嬰健康的影響較小，如鈣離子拮抗劑（硝苯地平、地爾硫、維拉帕米）、β受體阻滯劑（拉貝洛爾、普萘洛爾、美托洛爾）、ACEI類（依那普利、卡托普利）、肼屈嗪、米諾地爾等。由于相關研究的支持證據較少，一般不宜使用ARB類藥物。

妊娠合并高血壓的常用治療藥物

藥物名稱

甲基多巴

拉貝洛爾

美托洛爾

氫氯噻嗪

硝苯地平

硫酸鎂

常用劑量

每天200～500毫克，分2～4次服用

每天2次，每次50～200毫克，最大劑量為600毫克/日

普通制劑每天2次，每次25～100毫克;緩釋制劑一天1次（47.5～190毫克）

每天1次（6.25～12.5毫克）

緩釋制劑每天2次，每次10～20毫克;或控釋制劑每天1次（30～60毫克）

總量為25～30克/日

可能出現的不良反應

抑郁、過度鎮靜、直立性低血壓

胎兒心動過緩、孕婦皮膚瘙癢

胎兒心動過緩、胎盤阻力增高

大劑量可影響胎盤血流

低血壓

低血壓、肌無力