時機理論在疾病居家照護過程中的應用進展

徐暉 湯培鳳 劉薇群

摘 要 時機理論根據照顧者需求的變化將整個病程分為5個階段，即事件/診斷階段、穩定階段、準備階段、實施階段和適應階段。前2個時期發生在重癥監護室，第3階段發生在重癥監護室或康復病房，最后2個階段發生在社區。全文綜述時機理論的起源、框架、照顧需求以及國內外應用進展，以期為疾病居家照護方式提供新的研究方案和思路。

關鍵詞 時機理論；照顧者需求；居家照護

中圖分類號：R473 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0032-02

Progress in the application of timing it right framework in the process of home care for diseases

XU Hui1， TANG Peifeng2， LIU Weiqun2

（1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200120， China； 2. Nursing Department of Zhoupu Hospital affiliated to University of Health Medicine， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Timing it right framework in according to the change in the caregivers needs divides the entire disease course into five phases， namely event/diagnosis， stabilization， preparation， implementation and adaptation phases. The first two phases occurred in the intensive care unit， the third phase occurred in the intensive care unit or the in-patient rehabilitation unit， and the final two phases occurred in the community. This paper reviews the origin， framework， care needs and application progress of timing it right framework in order to provide new research programs and ideas for the way of home care for diseases.

KEY WORD timing it right framework； caregiver need； home care

由于平均壽命、致殘率和慢性疾病發病率的增加導致了醫院資源日益緊張，為了緩解醫療資源的緊張，減少醫療費用以及為患者提供一個更加舒適的家庭照護環境，滿足患者照顧者的需求就顯得至關重要[1]。患者照顧者大多數為患者的配偶或子女，除提供生活照料及經濟支持外，也是患者情感支持的主要來源。患者在患病過程中除了影響自己的生活質量外，也給照顧者的生活帶來影響，造成沉重的家庭負擔[2]。當照顧者面對各種看護問題時，就會渴望從醫生、社會及相關專業人士等方面獲得幫助，即產生照顧者需求。Cameron等[3]于2008年提出時機理論，該理論認為照顧者需求在疾病進展過程中呈動態變化，應根據疾病的不同階段對照顧者提供具有針對性的信息指導，以滿足患者及照顧者的動態變化需求[3]。現將時機理論在各疾病照護中的應用進展綜述如下。

1 時機理論的概述

1.1 時機理論的起源

時機理論（timing it right framework）由加拿大學者Cameron等[3]于2008年提出，也稱為適時干預模式。該模式基于照顧者需求的變化將整個病程分為5個階段，即事件/診斷階段（event/diagnosis）、穩定階段（stabilization）、準備階段（preparation）、實施階段（implemetation）和適應階段（adaptation）。前2個時期發生在重癥監護室，第3個階段發生在重癥監護室或者康復病房，最后2個階段發生在社區。

1.2 理論框架與照護需求

時機理論強調的是適時干預，根據疾病的不同進程和照顧者需求的不同為患者和照顧者提供專業的疾病指導、信息和情感支持。在疾病發生及診斷期，照顧者的重點是患者的生存情況。在第1階段，即患者剛入院時，照顧者通常會出現焦慮等不良情緒，需要專業的醫護人員對患者突發疾病的原因、機制、會不會危害患者生命等方面提供信息及情感支持。在第2階段（穩定階段），照顧者的焦慮情緒通常得到緩解，照顧者信息需求為輔助患者日常活動的照護能力、康復治療初期訓練課程和患者的預后情況。在第3階段，即出院準備期，臨床重點是讓患者做好最終回家的準備，照顧者的需求增加。這一階段的照顧者隨著出院時間的臨近會對自己是否可以“勝任照護工作”而產生焦慮，需要來自朋友、家人和社會工作者的情感支持；照顧者的信息支持需求轉變為如何獲取各類社區資源，如何成為一個合格的家庭照顧者，需要醫護人員繼續指導照顧者學會照顧患者日常生活所需的技能。第4階段（實施階段）發生在患者返回家庭環境時，這時提供護理的責任由醫療專業人員轉移到家庭照顧者。患者正在學習如何適應生活在自己的家庭環境中。照顧者正在“學習訣竅”。這一階段的照顧者需求在信息指導方面希望得到居家照護的全面指導，情感方面需要關注照護者剛開始獨立完成照護的緊張焦慮感，照護者也希望得到社區的支持。第5階段為適應階段，照顧者已經適應了照護的角色，患者及其照顧者的關注點逐漸變成如何重新融入社會和日常社區活動。這一階段照顧者的需求變為如何幫助患者參與社會活動和相同經歷照顧者的社會支持。在后2個階段，照顧者都需要學會對患者的病情健康狀況做出評估反饋。但需要注意的是并不是所有的患者都會經歷這5個階段[3]。

2 時機理論的照護應用研究進展

2.1 非干預性研究

Cameron等[4]在2013年進一步開展質性研究，從照顧者的角度探討隨著時間變化的支持需求，同時探討干預項目中健康照顧專家（health care professionals，HCPs）的需求變化，結果顯示照顧人員在疾病進程中的需求是不同，以及在疾病康復過程中最合適的照護人員也是不同的。王珊珊等[5]也以時機理論為指導對急性心肌梗死患者家屬進行質性訪談，研究表明患者家屬在疾病不同階段的照護體驗是動態變化的，醫護人員應有針對性地為其提供個性化服務，以增強家庭護理的延續性。同時，還有學者將時機理論應用到1型糖尿病患兒和妊娠糖尿病孕婦家屬不同階段照護體驗的質性研究[6-7]，都得出患者家屬在疾病不同階段的照護體驗是動態變化的，醫護人員應為其制訂針對性、個性化的有效干預，以發揮延續護理作用的結論。

2.2 干預性研究

王珊珊等[8]等對101例急性心肌梗死患者家屬進行隨機對照研究，發現給予以時機理論為框架的家庭護理的家屬的照顧能力及患者生活質量優于對照組，提示基于時機理論的家庭護理干預在急性心肌梗死患者中應用效果理想，能降低炎癥因子水平，改善患者生活質量，值得推廣應用。時機理論的家庭護理干預還能有效提高冠心病經皮冠狀動脈介入治療患者二級預防行為[9]，有助于改善患者心功能，提高患者生活質量，同時也能提高患者的自護能力和術后并發癥發生率[10]。張小芳等[11]在對經皮冠狀動脈介入治療的不穩定性心絞痛患者的研究中發現，進行以時機理論為基礎的康復訓練可以明顯改善患者的心功能及生活質量。而且通過以時機理論為中心的護理模式，可以提高急性心肌梗死介入術后患者家屬的生活質量及照顧能力。對于心力衰竭患者及其照顧者，基于時機理論的家庭護理能夠改善患者內心存在的不良心緒，有利于患者盡快恢復正常生活[12]。以時機理論為基礎的健康教育較常規健康教育更能提高血液透析患者的自護能力，滿足患者疾病不同階段的需求，控制疾病的進展。有學者將延續性護理與時機理論的理論框架結合應用于阿爾茨海默病患者的照顧者，結果顯示可明顯減輕照顧者的照料負擔，改善心理狀態，提高生存質量。

2.3 混合方法研究

吉琳等[13]通過質性訪談方法對出院腦卒中患者及家屬的居家護理需求進行調查，并在前期現狀調查的基礎上結合時機理論制訂一套符合腦卒中患者及家屬需求的居家護理干預方案：（1）腦卒中患者居家護理需求主要受日常生活活動能力、后遺癥和文化程度影響，腦卒中家屬居家護理需求主要受性別、婚姻狀況和與患者關系的影響，因此，對此人群進行居家護理干預時應注意這些因素的影響；（2）以時機理論為基礎的居家護理能更有效地提高中青年腦卒中患者的自護能力及其家屬的照顧能力，并改善兩者的自我效能。孫婧等[14]以時機理論為框架，了解腸造口患者照顧者在照顧過程中的照護體驗和需求，結果顯示腸造口患者照顧者在不同照護階段的內心體驗和需求各有不同，在此基礎上制訂的“4T”階段干預策略，通過提高照顧者的照顧能力、有效滿足照顧者的需求及減輕照顧負擔，可以提高患者的造口適應水平及減少腸造口并發癥的發生。鄭露晴等[15]用質性研究方法了解全髖關節置換患者照顧者在整個照護期間的需求特點和內容，得出（1）全髖關節置換患者照顧者在整個照護期間的需求呈多面性，涵蓋生理、心理、社會、認知等內容，且需求的主要內容隨時間推移而不斷調整；（2）時機理論指導下的延續性護理能增強照顧者的照顧能力、降低照顧負荷、提高患者的康復效果和生活質量。

綜上所述，近年來國內關于時機理論的研究逐漸增多，專家學者以時機理論為理論指導，關注患者及其照顧者在疾病不同進程的需求，充分調動家屬發揮照顧主力軍的作用，同時也將這種適時干預的干預方法應用到各種疾病的健康宣教和延續護理中，以提高照顧者的照顧能力、患者的自護能力以及依從性，從而達到改善患者生活質量的目的。2016年的急性缺血性腦卒中（AHA/ ASA）指南強調應對患者的護理人員（包括家屬在內）進行培訓和宣教，并認為一項完整的治療參與計劃對喜歡社區及居家康復的患者有益。在未來的研究中，應進一步加深對時機理論的縱向研究，以時機理論框架為引導，落實指南，規范干預流程和護理方案。

參考文獻

[1] Arican B， Guney M， Akbal N， et al. Determining depression level of caregivers providing home healthcare services[J]. North Clin Istanb， 2016， 3（2）： 118-123.

[2] Aziz N A， Pindus DM， Mullis R， et al. Understanding stroke survivors and informal carers experiences of and need for primary care and community health services--a systematic review of the qualitative literature： protocol[J]. BMJ Open， 2016， 6（1）： e009244.

[3] Cameron JI， Gignac MA. “Timing It Right”： A conceptual framework for addressing the support needs of family caregivers to stroke survivors from the hospital to the home[J]. Patient Educ and Couns， 2008， 70（3）： 305-314.

[4] Cameron JI， Naglie G， Silver FL， et al. Stroke family caregivers support needs change across the care continuum： a qualitative study using the timing it right framework[J]. Disabil and Rehabil， 2013， 35（4）： 315-324.

[5] 王姍姍， 薛小玲， 楊小芳， 等. 基于時機理論對急性心肌梗死患者家屬不同階段照護體驗的質性研究[J]. 中華護理雜志， 2014， 49（9）： 1066-1071.

[6] 田銀， 張春華， 周俊輝， 等. 基于時機理論對1型糖尿病患兒家屬不同階段照護體驗的質性研究[J]. 護士進修雜志， 2015， 30（20）： 1899-1902.

[7] 周俊輝， 田銀， 王永娥， 等. 基于時機理論對妊娠糖尿病孕婦家屬不同階段照護體驗的質性研究[J]. 安徽醫藥， 2016， 20（11）： 2190-2192； 2193.

[8] 王姍姍， 薛小玲. 基于時機理論的家庭護理對急性心肌梗死患者家屬照顧能力及生活質量的影響[J]. 中華護理雜志， 2016， 51（8）： 998-1003.

[9] 王利華， 吳強， 鄧金梅， 等. 基于時機理論的家庭護理對冠心病PCI患者二級預防行為及生活質量的影響[J]. 臨床護理雜志， 2019， 18（1）： 24-26.

[10] 尹萍. 基于時機理論的家庭護理對急性心肌梗死患者自護能力及術后恢復影響[J]. 中國療養醫學， 2017， 26（8）： 821-823.

[11] 張小芳， 金瑜， 吳雅芳. 以時機理論為基礎的康復訓練對行PCI的不穩定性心絞痛患者心功能與生活質量的影響[J]. 中華全科醫學， 2018， 16（4）： 671-674.

[12] 夏藎潔， 張培影， 張學萍， 等. 基于時機理論的家庭護理在心力衰竭患者及其照顧者中的應用研究[J]. 心電圖雜志（電子版）， 2018， 7（4）： 173-174.

[13] 吉琳. 腦卒中患者與家屬居家護理需求調查及干預研究[D]. 太原： 山西醫科大學， 2017.

[14] 孫婧. 基于時機理論的階段干預策略在腸造口患者照顧者中的應用研究[D]. 鎮江： 江蘇大學， 2018.

[15] 鄭露晴. 基于時機理論的延續性護理在全髖關節置換患者照顧者中的應用研究[D]. 衡陽： 南華大學， 2018.