咬合板治療顳下頜關節紊亂病疼痛和彈響的治療進展*

趙曉燕 李 英

咬合板是診斷和治療TMD 的一種口內裝置，多由聚甲基丙烯酸樹脂制作，一般覆蓋在單頜全牙列的合面，也有覆蓋局部牙列的情況。咬合板作為顳下頜關節紊亂病保守治療方法之一，可以有效改善患者的疼痛和彈響等相關癥狀[1]，其臨床應用具有大量支持證據[2]。另外，咬合板的臨床使用效果與咬合板選擇及設計有關[3]，因而針對患者癥狀應該正確選擇和使用合適的咬合板。

咬合板能夠應用的主要依據為咬合垂直距離有一定的可適應范圍，且人體自身可以通過關節、肌肉等因素對適當范圍的變化做出適應性改變[4]。應用咬合板后，髁突表面應力分布與應用前并無差異，但針對關節盤移位患者可緩解關節間隙的壓應力[5]。

常見咬合板根據其工作原理大致可分為緩解型咬合板和引導型咬合板[6]。緩解型咬合板主要升高咬合垂直距離，牙合面平坦與對頜牙尖均勻接觸，常見類型有覆蓋全牙列的穩定型咬合板(stabilization splint，SS)及僅覆蓋前牙區的松弛咬合板，其機理為松弛升頜肌群，緩解相關肌肉疼痛緊張的癥狀或緩解張口受限；增加關節腔間隙，減少髁突表面壓力；改變原有咬合不協調等因素，阻斷咬合干擾對神經肌肉的輸入。引導型咬合板常見為再定位咬合板，牙合面設計引導對頜牙尖于特定頜位上，垂直方向同樣打開患者咬合，調整咬合板改變原有雙側咬合中心點偏移、雙側最大咬合力不對稱[7]；主要應用面弓、牙合架、數字化技術等使咬合板表面形成特定形態來引導下頜于特定舒適位置。

另外，臨床上常用其他咬合板如彈性咬合板，主要用于減少創傷以及夜磨牙及緊咬牙[8]；軸樞咬合板多用于顳下頜關節盤不可復興移位，開口受限患者，Dawson 則認為支點式咬合板與生物力學基礎相悖[6]，因此臨床應短期應用并密切觀察；NTI-tss 咬合板由前牙平面咬合板而來，但研究表明其對TMDS 及頭疼治療效果并不比穩定性咬合板更有效，且易發生開牙合[9]。

患者肌肉疼痛、彈響是TMD 雙軸診斷中重要臨床指標[10]，本文從患者主要臨床問題入手，總結近期相關試驗研究，探討臨床上應如何針對TMD相關癥狀選擇適合的咬合板治療。

1.TMD疼痛

疼痛為TMD 臨床常見癥狀，也是臨床醫生治療TMD 時棘手的問題，TMD 疼痛來源主要有肌功能紊亂引起的肌肉疼痛和關節結構紊亂引起的關節囊內疼痛，分別通過觸診及負荷試驗可診斷。另外，單純咀嚼肌疼痛可通過肌電圖檢查，使之與關節腔積液引起疼痛相鑒別[11]。疼痛以三個月為界，可分為慢性疼痛與急性期疼痛。

1.1 慢性疼痛特點及穩定性咬合板治療效果應用不同咬合板治療患者關節區疼痛癥狀并進行隨機對照試驗，結果顯示穩定性咬合板治療關節區疼痛效果優于松弛型咬合板[12]。不同程度疼痛的TMD患者佩戴穩定性咬合板，短期內肌筋膜痛與可復性關節移位相關疼痛可有良好效果，且長期穩定性較好[13]。對TMD 患者應用穩定性咬合板和再定位咬合板療效評價對比顯示穩定性咬合板對關節區疼痛治療效果優于再定位咬合板[14]。通過肌電圖儀測量應用位于下頜姿勢位與牙尖交錯位時高電位明顯降低，且緊咬牙時雙側肌電不對稱改善明顯。

近年Meta 分析研究結果顯示穩定性咬合板治療關節區疼痛效果顯著。Preeti[15]隨機對比試驗應用穩定性咬合板治療慢性肌肉疼痛的效果顯著；Jovana[16]等學者經Meta 分析進一步證明穩定性咬合板對關節區疼痛的緩解作用短期效果顯著，長期效果有待研究。應用穩定性咬合板治療疼痛，對肌筋膜痛患者治療效果優于可復性關節盤前移位者且優于不可復性關節盤移位患者[17]。

1.2 急性期疼痛特點及穩定性咬合板治療效果TMD 急性期疼痛常伴張口受限，這種情況經鑒別診斷后使用咬合板保守治療可有較好療效[18]。急性期患者心理上往往要求短期有治療效果。

針對急性期患者實驗對比顯示應首選松弛咬合板，由于松弛型咬合板與下前牙接觸產生的傳入信息增強了張口反射，使升頜肌松弛降頜肌活躍，短期對治療咬合狀態突變引起的肌功能紊亂效果顯著。Anish[19]分別應用軟、硬、液體咬合板，硬質咬合板短期效果高于其它類型。硬質咬合板中急性期患者分別佩戴穩定性咬合板與松弛型咬合板，對患者咀嚼肌顳肌前束及咬肌進行治療前后的肌電測試，短期松弛咬合板緩解作用強于穩定性咬合板。但需注意松弛咬合板僅限于短期應用，局部咬合板長期使用可能引起副作用[3]，癥狀改善后逐步過渡到穩定性咬合板。

有學者認為軸樞咬合板對張口受限效果顯著，研究顯示患者佩戴6 個月后疼痛、彈響、張口受限的治愈率為80.0%，對比顯示軸樞咬合板對由TMD所致張口受限患者短期效果顯著[3]。其原理主要為軸樞咬合板覆蓋全牙列，但每象限均只有一顆后牙接觸。該接觸點應盡力靠后，其杠桿支點作用，通過升頜肌群收縮、頦部牽引使前牙閉合，髁突向下向前，關節間隙加寬內壓減低。針對伴張口受限患者選擇軸樞咬合板治療。

2.TMD彈響

彈響發生多由可復性關節盤移位引起，另外也可由關節腔液、關節腔隙、髁突結構異常引起，由于關節盤移位程度不同彈響發生的時間也有所不同。治療彈響多需應用引導型咬合板主要針對單側或雙側關節盤突關系異常患者，引導下頜于特定位置達到暫時舒適的盤突關系，此時患者行使口腔功能時彈響可達到最小。在正常的位置關系才能保障正常的功能，防止進一步引起器質性病變[20]。

臨床常應用面弓轉移患者鉸鏈軸關系，取下頜稍前伸位咬合記錄(確定張口過程中無彈響出現的下頜最少前伸位)，上牙合架制作再定位咬合板[21]，根據患者咬合不斷調磨引導對頜與咬合板形成穩定適當的咬合關系，改變咬合不穩定現象；選擇合適的咬合板高度減少彈響，同時引導對頜到指定合適位置來適應移位的關節盤，達到暫時良好的盤突位置[22]。

利用再定位咬合板咬合面的尖窩形態引導對頜到特定位置，再定位咬合板對下頜位變化性治療優于穩定性咬合板[14]，因而再定位咬合板可主要用于治療可復性關節盤前移位以及部分DDwoR。Eberhard[23]總結往年文獻得出使用再定位咬合板引導下頜至牙尖交錯位靠前的位置，有助于髁突定位形成暫時良好的盤突關系，對盤突位置異常引起的彈響治療效果顯著。Malgorzata Pihut[24]等研究示患者佩戴再定位咬合板也可緩解治療顳下頜關節髁突前移位伴隨的疼痛，為可復性關節盤移位首選再定位咬合板提供依據。

另外，有研究顯示為彈響為主要癥狀的TMD患者佩戴軟彈性咬合板，并增加相應的心理支持治療，3 個月后治療效果顯著[25]。可能由于佩戴軟彈性咬合板可減弱患者咬合力，有助于緩解行使功能時關節前間隙應力。如有學者研究表明軟彈性咬合板與硬質穩定性咬合板對比應用軟彈性咬合板后最大咬合力減弱，且長期效果更好[26]。

3.TMD疼痛伴彈響

患者癥狀為疼痛伴彈響時，主要疼痛多來源與囊內結構紊亂。

Sung-Wen Chang[27]等對109 位診斷為TMD患者中75 位應用半可調牙合架制作穩定性咬合板，治療相關癥狀如疼痛與彈響；剩余34 位為對照組，結果顯示兩組從開口度、彈響指數、疼痛指數均有統計學差異，治療效果顯著。張玲閣[14]等經對比研究穩定性咬合板與再定位咬合板對彈響治療結果無顯著差異；然而穩定性咬合板對TMD 引起的疼痛改善效果往往大于彈響，臨床應用穩定性咬合板可針對性緩解患者疼痛癥狀。另外，Costa[28]等臨床對照試驗證明穩定性咬合板對TMD 患者有一定程度的心理支持治療作用，可為后期醫患溝通與治療計劃制定奠定基礎。

4.張口受限

顳下頜關節紊亂病所致張口受限是下頜運動功能障礙的典型癥狀之一，多由咀嚼肌痙攣導致。

張清彬教授[18]在張口受限淺談中提到針對顳下頜關節紊亂病所致張口受限應使用咬合板治療。針對伴張口受限患者選擇軸樞咬合板治療。張西文[29]等曾根據不同患者主要癥狀選擇不同類型咬合板，在針對伴張口受限患者時選擇采用軸樞咬合板。患者佩戴6 個月后疼痛、彈響、張口受限的治愈率為80.0%，對比顯示軸樞咬合板對由TMD 所致張口受限患者效果顯著。

5.結語

顳下頜關節紊亂病疼痛彈響等癥狀嚴重影響患者的生活質量，TMD 早期若患者可獲得準確的診斷與及時的咬合板治療，可提高防止病情進一步發展的效果。

咬合板治療TMD 以緩解患者癥狀為主要目標，臨床常見癥狀為疼痛與彈響，其治療效果直接關系到TMD 整體治療效果與患者滿意度。肌肉疼痛通過升高咬合垂直距離，松弛肌群，阻斷咬合干擾以及肌肉本身生物學因素，應用緩解型咬合板后易于恢復；關節囊內紊亂引起的疼痛需通過改善頜位關系進行治療；彈響癥狀結合臨床檢查判斷咬合中心點是否存在偏移，頜位關系是否存在異常，選擇引導型咬合板改善頜位關系問題。待頜位關系穩定后逐步調磨為緩解型咬合板，更有利于彈響伴疼痛的治療。

咬合板作為保守治療的手段之一，其治療理念與制作方式仍存在多方爭議。臨床試驗治療效果不僅與咬合板的選擇有關，咬合板的制作方法[30]、患者的配合程度均存在變量因素；檢索文獻對遠期效果觀察及復發情況數據較少，有學者認為缺乏統一規范的臨床隨機對照試驗，部分mate 分析入選報告質量得分不高或存在文獻發表偏移。隨著咬合板治療理念不斷完善，臨床應用不斷與先進技術如電子面弓、3D 口掃[31]、全可調牙合架、T-scan 等結合，增加咬合板的精密性，提高患者舒適度。有助于進一步完善咬合板臨床應用，使以后臨床咬合板療效有更多更準確的數據和理論支撐。