章勤針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜之助孕策略

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

子宮內(nèi)膜厚度作為子宮內(nèi)膜容受性的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，對(duì)于預(yù)測(cè)胚胎植入成效及妊娠結(jié)局具有重要意義。有研究顯示，子宮內(nèi)膜過薄或過厚均影響臨床妊娠成功率[1]。相較于子宮內(nèi)膜過厚，薄型子宮內(nèi)膜對(duì)妊娠結(jié)局的影響更加值得關(guān)注。針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的治療策略也成為了如今婦產(chǎn)科臨床研究的熱點(diǎn)。

章勤教授系浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，現(xiàn)任杭州市中醫(yī)院婦科主任。章教授從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，精研醫(yī)理、學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)婦科疑難病證的診治造詣?lì)H深。筆者有幸跟隨章教授學(xué)習(xí)，今將其針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的治療策略總結(jié)如下，以饗同道。

1 薄型子宮內(nèi)膜的定義

當(dāng)前研究多認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜患者其臨床妊娠成功率偏低，但對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的閾值尚無統(tǒng)一的界定，目前主要參考B超檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：在晚卵泡期或促排卵后 6～8d或注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）當(dāng)日或性激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）孕激素使用日 B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度＜7～8mm[2]。臨床上患者多表現(xiàn)為月經(jīng)量過少，可致反復(fù)流產(chǎn)或不孕，對(duì)女性的身心健康造成巨大的影響。

2 病因病機(jī)及妊娠策略

2.1 局部因素 薄型子宮內(nèi)膜形成的局部因素包括由于宮腔操作及各種宮腔內(nèi)感染、腫瘤等導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜直接損傷、感染、粘連或缺失等，子宮內(nèi)膜組織的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，對(duì)雌激素及血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性降低，引起內(nèi)膜過薄，子宮內(nèi)膜容受性下降繼而引發(fā)不孕。其中宮腔粘連導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能的破壞是造成薄型子宮內(nèi)膜的一個(gè)較為常見且重要的局部病因[3]。章教授在接診薄型子宮內(nèi)膜患者時(shí)，首先必篩查其病因，多通過宮腔三維超聲等輔助檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估其宮腔內(nèi)環(huán)境，了解是否伴隨宮腔粘連等局部因素。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，宮腔粘連或其他局部因素使內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的薄型子宮內(nèi)膜相當(dāng)于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”等范疇。一者因金刃刀傷致奇經(jīng)受損，沖任虛衰，“沖為血海”“任主胞胎”，沖任受傷，蓄藏之氣血輸送至胞宮受阻，胞宮失養(yǎng)。二者因“胞絡(luò)者，系于腎”，胞絡(luò)受金刃之損，亦可致腎失其所藏，腎精虧虛，精水無從滋養(yǎng)胞宮。三者胞絡(luò)受損，血行瘀滯、沖任虛衰，行血無力，使得瘀血內(nèi)生，阻滯胞脈、沖任，而致胞宮潤(rùn)養(yǎng)失常。三者合之，腎虛血瘀、沖任氣血虛衰，胞宮失于濡養(yǎng)，繼而胎孕難成。

故而，針對(duì)伴有局部因素的薄型子宮內(nèi)膜，章教授多以奇經(jīng)損傷、腎虛血瘀論治，以補(bǔ)腎活血化瘀為基本大法。用方多以河車四物湯為底方加減化裁，佐以肉蓯蓉、菟絲子、制首烏、黃精、覆盆子滋補(bǔ)肝腎，以龜板等血肉有情之品填補(bǔ)奇經(jīng)，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)與增長(zhǎng)；再配合雞血藤、赤芍、丹參等活血化瘀之品，寓補(bǔ)于攻，通其瘀滯，使瘀血得化、新血得生，氣血調(diào)暢，胞宮得以滋養(yǎng)；同時(shí)不忘遵循月經(jīng)周期之陰陽(yáng)消長(zhǎng)調(diào)理助孕。伴有局部因素的薄型子宮內(nèi)膜患者其腎精多虧虛，奇經(jīng)多有受損，受孕后常可見少量陰道漏紅的癥狀，故章教授在針對(duì)該類患者的保胎用方中以補(bǔ)腎止血為基礎(chǔ)，同時(shí)加用血肉有情之品填補(bǔ)奇經(jīng)以安胎元。臨證時(shí)，對(duì)于伴有宮腔粘連的薄型子宮內(nèi)膜患者，因局部因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜存在功能和結(jié)構(gòu)的異常，單純使用藥物難以修復(fù)內(nèi)膜，故章教授多建議其以中藥治療與宮腔鏡下粘連分離術(shù)相結(jié)合，通過宮腔鏡治療改善其宮腔內(nèi)環(huán)境。因?qū)m腔鏡下粘連分離術(shù)后，內(nèi)膜難以在短時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，此時(shí)運(yùn)用中藥補(bǔ)腎活血以修復(fù)其宮腔內(nèi)膜組織，兩者合之則可達(dá)事半功倍之效。在宮腔鏡治療的周期中常佐以紅藤、馬齒莧等清熱消炎之品加中藥保留灌腸預(yù)防宮腔術(shù)后感染發(fā)生。若患者宮腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，建議次月仍需宮腔鏡下治療以防粘連復(fù)發(fā)。

2.2 全身因素 若患者經(jīng)過超聲或?qū)m腔鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連等局部因素，又無宮腔操作史，章教授則認(rèn)為該類患者之薄型子宮內(nèi)膜與全身因素相關(guān)，多見于內(nèi)分泌失調(diào)，如雌激素水平偏低等。雌激素的主要生理作用之一就是促使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生、修復(fù)[4]，故雌激素水平偏低與薄型子宮內(nèi)膜的形成關(guān)系密切。由全身因素導(dǎo)致的薄型子宮內(nèi)膜在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中同樣相當(dāng)于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言“陽(yáng)化氣，陰成形”，子宮內(nèi)膜作為有形之物，其形成需為腎之陰精所化，若腎精虧損則無以化形，故腎精虧虛為薄型子宮內(nèi)膜形成的主要病因。《傅青主女科》中有言：“經(jīng)水出諸腎。”[5]19中醫(yī)理論中腎-天癸-沖任-胞宮軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-卵巢性腺軸之意頗為相似，若腎精不足則天癸失養(yǎng)，沖任氣血虛衰，胞宮失于濡養(yǎng)，經(jīng)水無源以出。再則《傅青主女科》云：“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺則以攝精。”[5]43患者腎精腎氣多虧虛，難以攝精受妊，易致不孕。

故章教授認(rèn)為腎精虧損為薄型子宮內(nèi)膜的主要病因，治療以補(bǔ)腎填精為大法，注重卵泡期之調(diào)治。《傅青主女科》有言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。”[5]32卵泡期正值經(jīng)后，為子宮內(nèi)膜增殖的主要時(shí)期，此時(shí)血海空虛，以“陰長(zhǎng)”為其主要特征，章教授特別注重此期之用藥，以補(bǔ)腎填精使“精滿、血足”，為后期之受孕奠定基礎(chǔ)。組方以四物湯為基礎(chǔ)補(bǔ)血活血，遵從“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”之治則，在黃精、桑椹、何首烏、龜板等滋補(bǔ)腎陰之品基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)腎助陽(yáng)藥，如仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、覆盆子等平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，質(zhì)潤(rùn)而不膩，助腎陽(yáng)亦能補(bǔ)益精血；再合以丹參、雞血藤等活血補(bǔ)血，陳皮、青皮、砂仁等理氣行滯，靜中有動(dòng)，既防滋膩之品礙胃，又可使胞宮氣血調(diào)暢，改善胞宮血供，以助內(nèi)膜生長(zhǎng)。同時(shí)，章教授囑咐患者平素可配合服用蛤士蟆、豆?jié){等具有雌激素樣作用的食物以助療效。

經(jīng)過卵泡期的積累，“陰長(zhǎng)”至極，重陰必陽(yáng)，故排卵期為陰盛陽(yáng)動(dòng)之際，此期方藥中多增加活血理氣之品以促排卵，如荊芥、皂角刺等。而后黃體期為“陽(yáng)長(zhǎng)”之時(shí)，陰血充沛，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主，以維持黃體功能，方中多加黃芪、巴戟天等益氣溫陽(yáng)，桑寄生、川斷、枸杞子等補(bǔ)腎養(yǎng)血，并去卵泡期組方中之桑椹、何首烏、龜板等滋陰之品，以期力專效宏。若患者于排卵期已試孕，因其多見內(nèi)分泌水平低下，章教授常配合口服地屈孕酮片輔助維持黃體功能。“陽(yáng)長(zhǎng)”至極，重陽(yáng)必陰，行經(jīng)期血海由滿而瀉，此期以活血化瘀為主，組方以桃紅四物湯為基礎(chǔ)因勢(shì)利導(dǎo)，為下一周期奠定基礎(chǔ)。若患者試孕成功，因“胞胎系于腎”，孕后仍需鼓舞腎氣、健脾安胎，常加人胎盤片滋腎填精，以收全效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，女，35歲，2017年8月21日初診。妊娠史0-0-2-0，備孕。2016年6月曾于孕66天因胚胎停育行清宮術(shù)，2017年1月25日于孕63天再次因胚胎停育行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量減少，周期同前。末次月經(jīng)2017年8月18日，平素月經(jīng)周期規(guī)則，7天/30～33天，月經(jīng)量少，3天凈，無痛經(jīng)。舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)澀。四診合參，中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少病，辨證屬腎虛血瘀證，治以補(bǔ)腎填精、活血化瘀。處方：當(dāng)歸15g，川芎 10g，炒白芍 10g，熟地炭 9g，丹參 15g，制香附 10g，郁金 10g，仙靈脾 10g，肉蓯蓉 10g，菟絲子20g，澤蘭 10g，生甘草 5g，溫山藥 20g，黃精 30g，炒白術(shù) 15g，覆盆子 20g，陳皮 6g，葫蘆巴 10g，雞血藤 15g。共12劑，水煎服，日一劑，分兩次服用，同時(shí)配合中成藥胚寶膠囊口服，3粒/次，2次/天。并囑患者月經(jīng)前1周行子宮內(nèi)膜容受性超聲檢查。

2017年9月4日二診。病史同前，患者訴經(jīng)間期見到明顯拉絲白帶，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上去黃精、覆盆子，加青皮6g、生蒲黃15g。共7劑，服法同前。

2017年9月11日復(fù)診。行子宮內(nèi)膜容受性超聲檢查示：子宮上段雙層厚約7mm，下段內(nèi)膜菲薄，雙層厚約1.4mm。建議患者下一月經(jīng)周期行宮腔鏡下探查術(shù)，患者及家屬希望先以中藥調(diào)理為主。后在原方基礎(chǔ)上遵循月經(jīng)周期加減用藥1個(gè)月余，患者于2017年10月20日月經(jīng)來潮，與家屬討論后，于2017年10月30日行宮腔鏡下探查術(shù)+粘連分離術(shù)，術(shù)后宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常。

2017年11月1日復(fù)診。治以益氣健脾、活血解毒為主，用藥為當(dāng)歸15g，川芎10g，炒白芍10g，制香附 10g，郁金 10g，肉蓯蓉 10g，生甘草 5g，溫山藥 20g，炒白術(shù) 15g，茯苓 10g，陳皮 6g，雞血藤 15g，重樓 6g，路路通 10g，紅藤 15g，馬齒莧 15g，黃芪 15g，忍冬藤15g。共14劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。雖然宮腔鏡下粘連分解術(shù)后提示患者宮腔形態(tài)已基本恢復(fù)正常，但內(nèi)膜受損無法短時(shí)間恢復(fù)，期間粘連復(fù)發(fā)的可能性極大，故后于12月6日再行宮腔鏡下探查術(shù)+粘連分離術(shù)以觀察宮腔內(nèi)環(huán)境并以防粘連復(fù)發(fā)，術(shù)后仍以消炎活血為主治療1個(gè)月。后繼續(xù)在原方的基礎(chǔ)上隨月經(jīng)周期加減變化，患者月經(jīng)量增多，周期尚準(zhǔn)。2018年2月黃體中期復(fù)查子宮內(nèi)膜容受性超聲提示：子宮內(nèi)膜雙層厚約8mm。

2018年5月29日復(fù)診。測(cè)得HCG陽(yáng)性，以補(bǔ)腎健脾為法安胎元，在壽胎丸的基礎(chǔ)上加減化裁，用藥為黨參 30g，杭白芍 20g，黃芩 9g，炒白術(shù) 10g，桑寄生 15g，苧麻根20g，菟絲子 20g，鹽杜仲 12g，阿膠珠 9g，蜜甘草 5g，溫山藥 15g，陳皮 5g，覆盆子 12g，紫蘇梗6g，肉蓯蓉10g，川斷10g。共7劑，水煎服，日一劑，分兩次服用，配合中成藥人胎盤片口服，3片/次，2 次/天。

2018年6月4日復(fù)診。患者自訴有少量陰道出血，在保胎方的基礎(chǔ)上加用仙鶴草15g、藕節(jié)炭15g、墨旱蓮10g、白芨粉（吞服）3g。后經(jīng)進(jìn)一步保胎治療后病情穩(wěn)定，多普勒檢查測(cè)得胎心，多年的不育終告治愈。

按語(yǔ)：患者有兩次胚胎停育清宮術(shù)史，多次的宮腔操作使子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能受到損傷，月經(jīng)量少與其有密不可分的關(guān)系。章教授在首診時(shí)即建議患者在月經(jīng)來潮1周前行子宮內(nèi)膜容受性超聲以評(píng)估病情，超聲結(jié)果提示子宮上段雙層厚約7mm，下段內(nèi)膜菲薄，雙層厚約1.4mm，符合薄型子宮內(nèi)膜的診斷。因患者有多次宮腔操作史，超聲雖未提示宮腔粘連，但因超聲檢查的局限性，薄型子宮內(nèi)膜伴隨宮腔粘連仍不能排除，故建議患者行宮腔鏡探查及粘連分離術(shù)。這一周期治療以益氣健脾、活血解毒為主，盡可能避免宮腔內(nèi)操作造成感染。第2個(gè)月因?qū)m腔粘連分離術(shù)后，短時(shí)間內(nèi)內(nèi)膜不易修復(fù)，為避免粘連復(fù)發(fā)，再行宮腔鏡下探查以防粘連復(fù)發(fā)。在宮腔鏡人工改善宮腔內(nèi)環(huán)境的同時(shí)，以黃精、覆盆子、熟地炭等補(bǔ)腎填精，合以丹參、葫蘆巴、雞血藤等品活血化瘀，宮腔鏡與中醫(yī)藥治療相結(jié)合，使達(dá)事半功倍之效。經(jīng)這一周期治療后，患者自訴月經(jīng)量較前增多，后按月經(jīng)周期之陰陽(yáng)消長(zhǎng)調(diào)理助孕，最終順利妊娠。但因薄型子宮內(nèi)膜伴隨宮腔粘連的患者以腎精不足多見，孕后常有陰道漏紅的癥狀，故以補(bǔ)腎健脾安胎合以止血之品以安胎元。

4 結(jié)語(yǔ)

子宮內(nèi)膜厚度作為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)之一，其對(duì)于胚胎著床的成功率有較大的影響。隨著輔助生殖技術(shù)以及宮腔內(nèi)操作的廣泛普及，對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜的臨床研究也日趨熱門，但對(duì)于其病因病機(jī)及治療策略尚未達(dá)成共識(shí)。章教授在臨床診治中針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者，首先篩查鑒別其病因是局部因素與還是全身因素，因子宮內(nèi)膜為腎精所化，故以補(bǔ)益腎精為總的治則，若伴隨宮腔粘連等局部因素，則以補(bǔ)腎活血論治，同時(shí)配合宮腔鏡手術(shù)治療以改善宮腔內(nèi)環(huán)境。宮腔粘連分離后，有些患者雖然已無粘連，但薄型子宮內(nèi)膜持續(xù)存在，章教授認(rèn)為此時(shí)的重點(diǎn)在于改善內(nèi)膜下血供，常用鹿角霜、葫蘆巴、生蒲黃、皂角刺等溫通沖任胞絡(luò)之血脈，一旦內(nèi)膜下血流達(dá)到2級(jí)，不論內(nèi)膜厚度如何，均可以建議患者試孕。若因內(nèi)分泌失調(diào)等全身因素所致，則以補(bǔ)腎填精為大法，注重卵泡期之調(diào)治。待患者受孕后，必注重其腎精腎氣，不忘補(bǔ)腎健脾以安胎元。章教授針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者之妊娠策略思路頗為清晰，值得臨床推廣。