林勝友教授治療腫瘤放化療后不寐經驗

姜靜沈一煒陳思翔林勝友

1.浙江中醫藥大學第四臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院3.浙江中醫藥大學附屬廣興醫院

不寐，在古代文獻中又可稱為“不得眠”“不得臥”“不得睡”等，也就是在現代醫學中的失眠。不寐是以患者不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為夜寐時長過短、入寐深度過淺，輕者入寐困難，或寐后易醒，或醒后難以再次入寐，重者徹夜不眠。長期不寐可嚴重影響患者的身心健康，尤其對于腫瘤患者，不寐會導致患者生活質量下降，不利于腫瘤的后續治療和患者身體狀態的恢復。

近幾年，惡性腫瘤已成為威脅人類健康的主要疾病，而放化療是大部分中晚期惡性腫瘤必不可少的治療方法。放化療在殺死腫瘤細胞的同時，還可能導致腫瘤患者出現失眠、惡心、便秘等癥狀，嚴重影響患者生活質量及后續治療。回顧性研究發現，癌癥患者中普遍存在失眠情況，發病率達19%～63%[1-2]。因此，正確辨治腫瘤患者放化療后不寐，有利于患者后續治療的維持以及生活質量的改善。林勝友教授系浙江省名中醫、浙江中醫藥大學博士研究生導師，臨診30年，對中醫藥治療腫瘤放化療后不良反應有著豐富的臨床經驗。筆者通過跟診記錄、分析病案，總結了林教授中醫藥治療腫瘤患者放化療后不寐的獨特經驗，現具體介紹如下。

1 病因病機

與一般不寐比較，腫瘤患者放化療后不寐的病因病機更加復雜，須充分結合腫瘤患者自身情況以及放化療后的整體變化，全方面加以分析。林教授認為，放化療后腫瘤患者主要表現為心、肝、脾、腎諸臟功能受損，在正氣虛弱的基礎上，熱毒、藥毒導致陰陽失衡、痰瘀互結，心神不寧而成本病。

放療的放射線屬火熱毒邪，損傷人體正氣，正氣虛弱后，火熱毒邪更易滯留于人體，導致體內火熱毒邪過盛，傷津耗液，以致陰虛內熱，虛火上擾心神，可致不寐[3]。化療藥物及化療期間激素的使用則易導致機體氣血陰陽耗傷，脾胃功能失調，肝腎功能受損，陰陽失衡，入夜陽不入里，以致夜不能寐或寐淺易醒。不管是上述哪種情況，患者在接受放化療以后常常體質虛弱，主要表現為脾氣虧虛為主，氣血津液運化失常，陰陽失調，脾虛及腎，進一步則可致脾腎兩虛。同時林教授總結，患者在接受多次放化療后易引起情緒變化，焦慮不安、急躁易怒等容易導致肝氣郁結、肝郁脾虛，由此引起的氣機不暢、久郁化火也是導致不寐的重要因素。

2 辨證論治

林教授根據腫瘤患者放化療后不寐的病因病機，從整體出發，靈活辨證，將患者證型分為陰虛火旺、脾虛濕阻、脾腎兩虛、肝郁脾虛4種，臨證時注重辨證施治，整體調護，而不是一味地用安神藥物治療。總體治療以“虛則補其不足，實則瀉其有余”為基礎，診治不寐的同時，兼顧調理患者的基礎疾病。

2.1 陰虛火旺 王安镅等[4]總結了林勝友教授辨證論治放射性肺炎的經驗，林教授認為放療中放射線對人體的灼傷類似中醫之火熱毒邪。放療初期時，人體正氣未虛，患者多表現為熱毒熾盛的癥狀。鄭紅剛等[5]研究認為，火為陽邪，易耗傷陰液，陰津耗傷不能壓制心火，心火亢盛上擾，則致不寐。臨床上患者常表現為心煩不寐、入睡困難、夜寐夢多，伴潮熱盜汗、五心煩熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干多飲、舌紅少苔、脈細數等癥狀，治以清熱滋陰、清心安神，方選麻杏石甘湯合青蒿鱉甲湯加減，常用藥物為麻黃、石膏、杏仁、甘草、青蒿、鱉甲、生地、知母、炒丹皮、蓮子心、淡竹葉等。

2.2 脾虛濕阻 腫瘤患者接受化療時，化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，其藥物毒性又會作用于人體正常組織，抑制骨髓造血功能，導致患者胃腸功能紊亂，出現惡心、嘔吐、便秘等消化道不良反應。脾為后天之本，脾主運化。患者化療后脾胃運化失常，脾氣虧虛，運化乏力，水液不能上承下調，積聚成痰成飲，進一步阻滯氣血循行，痰飲上擾而致不寐[6]。臨床證見入寐困難、夜寐輕淺、寐時易醒，伴頭身困重、乏力、多汗、面色萎黃、納差少食、舌淡邊有齒痕、苔白膩、脈濡緩等。林教授認為“胃不和則臥不安”，治以健脾化濕、和胃安神，以參苓白術散、補中益氣湯、小建中湯等加減，常用藥物為黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁、砂仁、陳皮、制遠志、燈心草等。

2.3 脾腎兩虛 患者在接受腫瘤放化療后，一方面腫瘤得到了有效的治療；另一方面由于放化療的不良反應，患者體質較前更加虛弱，脾胃功能首先受損，脾胃氣衰，陽氣下陷，日久脾虛及腎，脾腎兩虛，腎水不固則不能上交心火，心腎不交發為不寐。臨床證見夜寐易醒，夢多紛擾，醒后難以再寐，自覺倦怠乏力，嚴重者徹夜不寐，伴頭暈耳鳴、畏寒怕冷、乏力、腰酸腿軟、夜尿次數多、小便清長、大便溏薄、舌淡胖、苔薄白、脈細弱，治以補脾益腎、交通心腎，以四君子湯為主方補益脾氣，適當加用覆盆子、金櫻子、黃精、枸杞子、烏藥等藥物溫補腎陽。

2.4 肝郁脾虛 腫瘤患者由于多次進行放化療，往往還會出現諸多心理問題，如焦慮、煩躁、心情抑郁、情緒變化無常等。一項關于腫瘤患者失眠原因的調查顯示，女性患者多次化療后因擔心疾病預后而出現失眠的比例高于男性[7]。同時，多次放化療產生的經濟壓力也困擾著患者，使其過度憂慮、氣郁不舒，臨床常見夜寐不安、難以入寐，甚則徹夜難寐，醒時頭暈乏力，伴脾氣急躁易怒或情緒抑郁、脅肋疼痛、目澀、口苦、口淡、納呆、便秘尿黃、舌淡邊紅、苔薄黃、脈弦細，治以疏肝解郁、健脾益氣，方選柴胡疏肝散、逍遙散加減，常用柴胡、梔子、川楝子、綠梅花、川芎、白術、當歸、白芍、炙甘草、合歡皮、肉桂、黃連等藥物。

3 病案舉隅

患者舒某，女，77歲。因“胃癌術后1年余，末次化療后2天”于2018年12月19日初診。患者于2017年12月13日行胃癌根治術，術后病理：胃幽門及幽門與十二指腸交界處多灶性低分化腺癌，灶區粘液腺癌。術后排除化療禁忌證后予替吉奧膠囊60mg口服化療，2次/天，第1～14天，化療過程基本順利。患者訴近來夜寐不佳，入睡困難，睡眠夢多，每晚睡眠時長不足5小時，伴神疲乏力、頭暈、不自主流淚流涕、四肢不溫、胃納欠佳、便秘、夜尿1～2次、面色晦暗、舌淡苔白、脈細軟。患者為口服化療藥物導致的脾胃功能失調，脾失運化，水谷精微運化失調，不能化生氣血，氣血不充，以致心神失養，夜寐欠安。西醫診斷：胃癌術后化療后；中醫診斷：胃巖（脾胃氣虛證）。治以補氣健脾、養血安神。方用補中益氣湯加減：黨參30g，麩白術 15g，溫山藥 30g，黃芪 30g，升麻 12g，當歸 9g，黃精 30g，附子 3g，防風 12g，金櫻子 30g，桂枝9g，麩白芍 15g，生甘草 9g，玉米須 15g，無花果 30g，香茶菜15g。共14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月2日二診。患者服藥2周后自訴夜寐明顯好轉，入睡時長較前縮短，夜寐總時間延長，神疲乏力緩解，四肢不溫減輕，胃納較前改善，無頭暈癥狀，現大便基本可每日一行，夜尿1次。予原方加減服用1個月余，夜寐安，其余不適癥狀均較前改善。

按語：患者為老年女性，年事已高，脾胃運化功能減弱，胃癌根治術后口服替吉奧膠囊化療1年余，雖腫瘤邪毒大部已除，但手術及長期化療導致脾胃功能嚴重受損，脾胃虛弱，納運乏力，水谷精微無法順利吸收轉化，氣血生化乏源。化療藥物耗氣傷精，脾胃氣虛，無力運化血液，血不能榮養心神，導致心神失養，故以補中益氣湯加減補氣健脾、養血安神。方中黨參、白術、山藥、黃芪補氣健脾；當歸養血和營，協黨參、黃芪補氣養血；升麻升陽舉陷，協助黃芪以升提下陷之中氣。患者伴隨不自主流淚流涕、四肢不溫等癥狀，為體虛營衛不和之癥，以玉屏風散合桂枝湯加減，益氣固表、調和營衛；黃精、金櫻子健脾益腎；玉米須、無花果、香茶菜取其潤腸通便之功；再加少量附子溫陽行氣，補氣而不滯，助氣運行，促其之功；生甘草調和諸藥，全方配伍特點重在補氣健脾、益氣養血以安心神。脾胃為氣血生化之源，脾氣充盛，氣血充足方能上榮心神，以其根本治之，諸癥調和，心神調養得當，不寐則愈。

4 結語

隨著近幾年中醫藥治療技術的推廣應用，腫瘤患者在接受放化療的同時，往往選擇服用中藥來防治放化療的不良反應，提高療效。臨床研究顯示，中醫藥在治療腫瘤患者放化療引起的不寐方面有一定的優勢，不僅能解除患者不寐癥狀，還能兼顧放化療引起的其它不良反應[8]。林教授治療腫瘤放化療后不寐，注重整體陰陽的調節，強調分清虛實邪正的關系，辨證時注意辨清病因、病位、病性，以“補其不足，瀉其有余，調其虛實”為治則[9]，靈活辨證、精準用藥。林教授在治療不寐的同時，兼顧腫瘤患者脾腎虧虛的特點，重視補脾益腎，整體調護，臨床療效顯著。