韓延華教授從痰論治產后抑郁癥臨證經驗

黑龍江中醫藥大學 哈爾濱 150040

產后抑郁癥是指在產褥期出現的抑郁癥狀，是一種常見的精神障礙性疾病。產褥期精神障礙從輕到重可分為產后憂郁癥、產后抑郁癥、產后精神病。通常在產后兩周內發病，產后4～6周內癥狀最明顯,表現為情緒波動、煩躁易怒、悲傷哭泣、焦慮不安、睡眠不足、注意力渙散等，嚴重者出現幻覺、妄想，甚至會自殺、傷害嬰兒[1]。本病發病率逐年增加，我國產后抑郁癥的發病率為4.0%～18.5%，而國外的發病率高達3.5%～35.0%，且再次妊娠時復發率達30.0%[2]。產后抑郁癥不僅能導致產婦身心健康受損，也會影響嬰兒的性格、認知能力以及家庭婚姻關系，故早期防治尤為重要。現整理韓延華教授治療經驗以供臨床參考。

1 西醫認識

產后抑郁癥發病因素尚不明確，多認為與遺傳因素、心理因素、生理因素、家庭因素、產科因素等有關[3]，而生理因素是發病基礎。經研究證實，多因產后體內內分泌水平急劇變化，雌孕激素及甲狀腺激素顯著下降，導致神經調節功能紊亂，使腦內分泌的兒茶酚胺作用下降，影響情緒和行為。與此同時，還可導致能夠調節情緒的5-羥色胺及多巴胺等神經遞質代謝異常，其相應受體功能改變，使大腦神經突觸間隙的功能活動降低及神經遞質含量發生異常，導致產婦情緒失控[4]。另外，炎癥因子白介素（interleukin,IL-6）作為神經免疫的重要遞質，其增加在抑郁癥的發病過程中也起到一定作用[5]。而遺傳因素及心理因素是發生產后抑郁癥的重要條件，有家族精神病史及性格比較內向、社交能力不良、敏感、情緒不穩定、心理承受力差的產婦發病率較高。家庭因素及產科因素為誘發因素，生產過程中出現難產、胎兒宮內窘迫等使產婦處于高度緊張和恐懼的情況以及產后家人漠不關心、受刺激等都易發生抑郁癥。

西醫以心理治療為主，藥物治療為輔。心理治療需要醫生與家屬共同努力，當發現產婦情緒變化時，首先要進行心理疏導,醫生應多安慰、鼓勵產婦，以改善其情緒，丈夫需給予產婦無微不至的關心及照顧，以及協調家庭關系等。嚴重者則需進行藥物治療。目前臨床上常用的一線抗抑郁藥為選擇性5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）再攝取抑制劑，如去甲替林、舍曲林等，這類藥物能夠增加突觸間隙中的5-HT濃度，改善認知功能及抑郁癥狀。雌二醇通過增加5-HT能受體數量及神經遞質的轉運和吸收，改善患者情緒，起到防治產后抑郁癥的作用[6]。也有研究發現，縮宮素作為神經調節的重要因子，能夠在一定程度上緩解產婦抑郁癥狀[7]。但藥物治療存在一定依賴性，不良反應較大，而中醫藥從整體觀念出發，以辨證論治為基礎，對該病治療具有獨特優勢，臨床療效顯著。

2 中醫認識

產后抑郁癥是由pitt最先提出來的[8]，中醫學并無此病名，根據臨床表現可歸屬于中醫的“郁證”“臟躁”等范疇。古代文獻對此病的癥狀、病因病機、治則治法均有較詳細的論述。《金匱要略·婦人雜病》篇首提臟躁病名，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”。對于郁證的病因病機，各醫家均有不同的論述。《婦人大全良方》云：“產后氣血俱傷，臟腑皆虛，心不能統于諸臟，榮衛不足，即為風邪所乘，則令心神恍惚不定也。”[9]論述產后氣血虧虛是其發病的基礎。《景岳全書·郁證》則認為外感內傷均可致郁，“凡諸郁滯，如氣血食痰風濕寒熱，或表或里或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁”[10]458。王清任[11]指明瘀血是郁證形成的關鍵，“無故愛生氣，是血府血瘀”。朱丹溪[12]明確提出氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁六郁為病，并以氣郁為關鍵，創制越鞠丸。作為方書之祖的《傷寒雜病論》，則記載了一系列治郁效驗方，如疏理肝脾氣滯之四逆散、補心安神之甘麥大棗湯、治婦人痰郁之半夏厚樸湯等。

現代醫家總結前人經驗并結合臨床，將郁病大致分為5個證型。肝郁化火型，性情急躁易怒，胸脅脹痛，乳汁澀少，口干口苦，大便秘結，頭痛目赤，耳鳴，舌紅苔黃，脈弦數；心脾兩虛型，情緒低落，心悸怔忡，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細；血瘀氣逆型，狂亂譫語，腹部刺痛拒按，產后惡露不下，色紫黯有塊，舌質黯，脈弦澀；肝腎陰虛型：產后心情煩躁，失眠多夢，腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數無力；痰熱郁結型：產后情緒激動，癲狂昏蒙，心神不安，噩夢紛紜，面色潮紅，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數。在治療上，因肝郁為病者，以宣通為主，常用名方逍遙散，疏肝健脾，兼以養血補心，宣散郁氣；因氣血虧虛者，常用歸脾湯靈活化裁健脾養心，氣血雙補；血瘀者，桃紅四物湯逐瘀通絡；肝腎陰虛者，百合地黃丸滋陰補腎，去虛熱之火；痰熱郁結者，黃連溫膽湯以清熱滌痰，開竅醒神[13]。

3 從痰論治

韓延華教授結合產后婦女的生理病理特點，認為痰邪才是產后抑郁癥發病最主要的病因，與肝脾腎三臟關系密切。一者因虛而生痰。《景岳全書》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。”[10]754因脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化水液，產后婦女氣血大傷，或素體脾虛或飲食不節，致脾胃虛弱，運化失常，則水濕停聚，聚濕生痰。腎乃水臟，主氣化水液，司一身水液之運行，產后婦女腎氣虧虛，氣化功能失調，水液失于布散，留而成飲。二者因郁而生火，正如葉天士[14]在《臨證指南醫案·卷七·癲癇》中言：“癲由積憂積郁，病在心、脾、包絡，三陰蔽而不宣，故氣郁則痰迷，神志為之混淆。”肝主疏泄，既疏理氣機又疏泄水液，產后因情志不遂、思慮過度等，致使氣機郁結，一則氣不行水，水濕內停，二則肝木克土，阻礙脾胃運化，成痰成飲。且氣郁日久，最易化火生熱，煎灼痰飲，成痰熱互結之象。久之則痰熱內擾，痰火上炎，從而導致產婦精神失常，或擾亂神明，譫語煩亂，打人毀物，或蒙蔽清竅，神識不清。

韓延華教授根據多年臨證經驗，以生痰因素為綱，將郁病辨為3個證型。痰火上擾型：產后狂躁譫語，哭笑無常，發熱氣粗，面目紅赤，頭暈目眩，失眠多夢，惡露臭穢，舌紅苔黃膩，脈滑數；氣郁痰阻型：產后心情煩亂，急躁易怒，胸脅脹滿，咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，苔白膩，脈弦滑；脾虛痰凝型：產后神疲乏力，面色無華，肢體困重，納呆便溏，眩暈心悸，或神識昏蒙，舌質淡胖，苔白膩，脈緩滑。在治療上并非多法多方，而是以祛痰一法貫穿始終，主要藥物有膽南星、鉤藤、石菖蒲、郁金、僵蠶。膽南星清熱化痰，主治痰火上擾證；鉤藤清熱平肝，息風定驚；石菖蒲豁痰開竅；郁金清心涼血，行氣解郁，《本草綱目》言其能“治血氣心腹痛，產后敗血沖心欲死，失心顛狂蠱毒”[15]；僵蠶辛平，祛風定驚，化痰散結。若氣郁痰阻者，加合歡皮、郁金香、香附等疏肝解郁，清心涼血；脾虛痰盛者，加白術、蒼術、茯苓等健脾化痰；痰火上擾者，加黃芩、黃連、竹瀝清火祛痰；伴有惡心欲吐者，加半夏、生姜燥濕化痰，理氣和胃；氣虛者加黃芪；伴血瘀者加蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛；伴失眠重者加生龍骨、生牡蠣重鎮安神；伴食欲減退者，加焦三仙、雞內金健胃消食。

4 典型醫案

王某，女，38歲,2018年10月8日初診。患者在丈夫陪同下前來就診，因其行為怪異，左顧右盼，言語混亂，苦笑面容，遂問其丈夫緣由。其丈夫敘述，患者自產前即出現情緒抑郁現象，家人以為產前緊張等因素所致，未予重視。產后3個月以來經常無緣由與家人爭吵，并出現精神失常，時而脾氣暴躁，打人毀物，時而情緒低落，口中喃喃自語，哭笑無常，不親近嬰兒。曾帶患者去過哈醫大、精神病院就診，診斷為“產后抑郁癥”，并與抗抑郁西藥口服，但患者認為其無病，拒絕服藥。現自覺有氣上沖頂在膈間，惡心欲吐，生氣后更甚，口苦，口渴心煩，頭暈目赤，倦怠乏力，睡眠不安，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。證型：痰火上擾。治法：清熱化痰，解郁安神。處方：郁金20g，膽南星15g，鉤藤 15g，石菖蒲 20g，炒僵蠶 10g，伏神 20g，炒酸棗仁 20g，黃芪 20g，當歸 20g，白芍 20g，天花粉 15g，山藥 20g，合歡皮 20g，桂枝 15g，炙甘草 10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

10月15日二診。服藥后患者情緒明顯改善，雖有生氣，但無過激行為，心煩口渴減輕，氣上沖感覺消失，睡眠有所好轉，但仍多夢易醒，惡心欲吐，舌質紅，苔微膩，脈弦滑。守上方加半夏15g、生姜15g。繼服14劑。

10月29日三診。患者諸癥明顯好轉，雖有抑郁，但情緒穩定，眠差，小腹墜脹感。上方加珍珠母20g、元胡20g。繼服14劑。3個月后隨訪患者情緒平穩，能夠正常溝通。

按語：韓延華教授一生致力于婦女疾病的研究，將女子生理特點與臨床緊密結合，認為“怪病皆由痰作祟”，痰邪蒙竅乃是產后抑郁癥發病的病機關鍵，痰為陰邪，游走不定，易生變證，因與氣者，隨之上行，蒙蔽清竅，使人昏亂則見精神失常、脾氣暴躁、打人毀物、喃喃自語、哭笑無常等癥，與熱相搏可見口苦、口渴心煩、頭暈目赤等。治療以清熱化痰、解郁安神為主。方中以郁金、膽南星、鉤藤、石菖蒲、炒僵蠶為主藥，開竅化痰，以解痰蒙之象；當歸與黃芪配伍養血益氣，與白芍、甘草配伍以養肝血，緩急迫；輔以天花粉、山藥健脾養陰、生津止渴以杜生痰之源；佐加桂枝平沖降逆，治沖氣上逆；養心安神之伏神、酸棗仁配以解郁安神之合歡皮加強安神之功。全方以化痰為主，益氣、解郁、健脾養血為輔，佐加安神之品共奏開竅醒神之功效。二診見惡心欲吐，故以半夏、生姜降逆止嘔，升清降濁。三診腹部墜脹則加珍珠母、元胡重鎮安神，行氣止痛。

5 結語

現如今，社會加之在女性身上的壓力越來越大，致使患有抑郁癥的女性隨之增加，產后抑郁癥的發生成為必然趨勢。因其臨床癥狀不明顯，往往被患者及家人所忽視，嚴重影響婦女身心健康。目前多認為與產后激素水平的急劇變化關系密切，西醫對該病治療單一化且副作用大，不被人們所接受。中醫早在幾千年前對本病已有論述并形成了一系列理論及治法方藥，韓延華教授啟古納今，認為痰邪才是致病之根，遣藥組方以祛痰為要。若因氣郁者，加入郁金香、香附之品；因脾虛者，加入茯苓、蒼術等；痰火上擾者，用以石菖蒲、膽南星之屬。從痰論治產后抑郁癥臨床療效顯著，為產后抑郁癥的治療開拓了新思路。