艾儒棣教授從肝論治男性型脫發經驗介紹

杜長明朱寶華

1.南京市中西醫結合醫院 南京 210009 2南京中醫藥大學

雄性激素脫發又稱為脂溢性脫發，現代醫學又將其細分為男性型脫發和女性型脫發。雄激素依賴性和遺傳基因易感性是男性型脫發發病的兩大主因，但與女性型脫發聯系不強[1]。雄性激素脫發其他病因還涉及神經精神性、內分泌性、營養代謝性、免疫性等多方面。雄性激素脫發易診難治，西醫學一般采用5α還原酶抑制劑（非那雄胺、度他雄胺）、外用米諾地爾、低分子水平激光、毛囊移植等，但存在價格昂貴、停藥后易于復發、各種不良反應的弊端。艾儒棣教授為四川省名中醫，為川中中醫皮膚科、中醫外科大家，其立足多年的臨床經驗，認為肝在毛發的生理、病理方面均有著舉足輕重的作用。中醫言“肝主疏泄”，其疏泄功能與人體的多種功能密切相關，如氣血的通調、飲食消化、水谷精微輸布、情志調暢、精液的排泄等。艾教授認為男子雄性激素本質類似于祖國醫學中司生長、發育及記載遺傳信息的“先天之精”腎精，其正常功能的發揮亦依賴于肝的調節，故而肝、腎功能密不可分。從病理上，肝失疏泄，則人體氣血津液失調，各臟腑生理功能亦受其害，亦素有“肝為五臟六腑之賊”之說。艾教授另辟蹊徑，立足肝主疏泄，在脫發的病因病機及臨床辨證治療上，潛心研究，臨床治療中亦多從“肝”論治男性型脫發，注重平肝補腎治其本，柔肝斂肝治其標，兼以調和他臟，臨床療效顯著，茲介紹如下。

1 病因病機

1.1 肝腎藏泄失司 艾教授認為，人體毛發的生理功能和病理表現，與肝、腎二臟關系尤為密切。肝四季應春，主疏泄，故凡疏通、外泄、宣散等其性為動為陽皆為其主；腎四季應冬，主閉藏，故凡閉合、潛藏、固密等其性為靜為陰皆為其主。陰與陽、動與靜、疏泄與閉藏對立統一，肝腎藏泄互用，動靜相宜，方可水涵木榮，精血互生，毛發榮潤，富有光澤。《格致余論》：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二者皆有相火，而其系上屬心。”[2]腎藏精，從狹義而言，腎所藏是具有生殖繁衍功能的生殖之精。青春期時，人體性激素增長，特別是男性睪丸增大，分泌的雄性激素增多，而雄性激素是維持男性第二性征的性激素，對精子有促進作用，類似中醫學所說具有促進生長發育生殖的“腎精”。女子二七，男子二八，腎氣充足，天葵至時，腎精盈滿溢泄，表現為女子來月事，男子排精。雄性激素脫發主要發生在青壯年男性，睪酮經5α還原酶轉化為雙氫睪酮只發生在前額與頭頂部毛囊[3]，故脫發表現為前額發際線開始向頭頂向后移動或者從頭頂開始脫落。《金匱玉函經二注》：“腎主閉藏，肝主疏泄，其氣不和，則榮不能內守，衛亦不能外固……”[4]藏泄相互對立，腎之封藏有度可制約肝之疏泄，若腎失封藏，肝泄過度，陰不制陽，肝風擾上，則發搖而落。《醫宗金鑒》：“蓋腎為堅藏，多虛少實，因肝本為子，偏喜疏泄母氣。”[5]肝偏于疏泄使腎開合失度，腎精循肝經走行外泄巔頂，可致發落。《醫學摘粹》：“水性閉蟄而火性疏泄，閉蟄則善藏，疏泄則善出。”[6]肝疏泄太過或腎封藏不及，破壞二者平衡，則見脫發。臨床上脫發早期的男性常見頭部汗多，情緒緊張或易怒，脅痛、眩暈甚則高血壓等皆為肝旺之象。疏泄亢進日久，肝血亦不足，子盜母氣，內耗腎精，肝腎俱損，則毛發隕落，逐漸加重，亦多可伴見精神不振、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、疲勞乏力等腎虛之象。

1.2 肝肺氣血失和 艾教授認為男性型脫發患者臨床亦多見肺虛肝旺之證。肺為金，肝為木，肺金本使肝木平。《小兒藥證直訣》：“肝病秋見，肝強勝肺，肺怯不能勝肝……”[7]臨床中若病人肺金不足，金虛木侮，肺氣虛衰，不能向外輸送津液濡養皮毛，毛發則失榮脫落。肺雖旺于秋，但其變肅殺，萬物草枯葉落，且天氣清涼，人體新陳代謝降低，陽氣開始收斂，內蓄機體以應冬氣，皮毛汗孔多合少開，氣血津液亦減少外散，毛發缺少養分亦枯槁脫落。《血證論》：“肺為華蓋，肺中常有津液……氣下行則津液隨之而降，是以水津四布，水道通調。”[8]肺主氣，氣行津布，肺氣不降，津液不布，津不化血，頭發則生燥起屑。《黃帝內經》：“肝生于左，肺藏于右”，肝主升發，從左而升，肺主肅降，從右而降；肝為血海，主藏血，肺主一身之氣，故有“左升右降”“左肝右肺”之說。《中西匯通醫經精義》：“眉實肺氣所泄，然肝血如不交于肺，即不能化生眉毛。凡毛皆是血化為氣而發者也，單有血不能生毛，單有氣亦不能生毛……”[9]若左強右弱，肝升太過，肺降不及，剛柔不濟，肺氣與肝血不交，氣血不和百病乃生，則見脫發，還可兼見短氣、咳嗽、便秘等肺失肅降之象。肺居上焦，嬌臟不耐寒熱，而肝疏泄亢進，木火刑金，肺經郁熱，皮毛受灼而發落，且此類病人臨床中亦多并見痤瘡。

1.3 肝脾疏運失調 艾教授認為，肝脾疏運失調為雄性激素型脫發病人另一重要病機。脾本為陰土，其性易壅滯，雖木克土，但克中有用，肝氣升散疏泄有度，有助于脾土健運。雄性激素脫發亦稱為脂溢性脫發，表現為頭發油膩、塌軟，可伴有頭皮屑多、瘙癢等，從現代醫學的角度來說，脂質等營養物質屬于水谷精微范疇[10]。《三因極一病證方論》：“肝氣不平，勝克于脾，脾郁不行，結聚涎沫……”[11]肝木本疏泄脾土以行其生化，若肝氣旺盛，疏泄過度，橫逆克脾，脾失健運，體內痰濕不化凝聚為濁脂，再經肝疏泄于頭發，此類病人臨床除發落之余最常伴見腹瀉。再者，水谷精微本是飲食經脾胃運化而成，但現代人飲食不節，嗜食辛辣刺激肥甘厚膩之物，痰濕內生，化為濁脂油膏腐蝕發根，又可致發落。《名醫方論》：“若中氣虛，則九地不升，而木因之郁……”[12]《醫學求是》：“……郁其疏泄之性，而木性必歙疏泄，泄則生風……”[13]肝木生于腎水，但培養在脾土，無土之處，無木可生，臨床上亦不乏因食欲差或節食病人脫發，皆因脾虛肝郁，肝越郁越愈疏泄，肝氣上壅化風，風性動搖而發落，此型多伴有面色無華或萎黃、脘腹脹滿、惡心欲吐、大便溏結不調、舌淡白、脈細濡等象。痰濁油脂易阻礙氣機，氣滯血瘀，有研究表明雄性激素脫發患者全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、全血高切相對指數等高于正常對照組[14]，正如《本草述鉤元》云：“肝為藏血之臟，又因風臟，不獨血虛能生風，即血滯者亦然……”[15]此類病人一般病史都較長，脫發情況嚴重，治療難度較大，恢復時間亦較長。

1.4 心肝神魂相離 心主血藏神，肝藏血合魂，神魂相隨，精神乃安。艾教授在臨床中發現，隨著現代生活節律加快，壓力劇增，不少病人多伴有憂愁、抑郁、易怒、煩躁等不良情緒。中醫學認為肝主疏泄，有調情志的功效。《太平圣惠方》云：“凡人愁憂思慮則傷心，發燥而面無精光也。”[16]可見心肝功能失衡是導致情志病發生的關鍵。情志病易誘發睡眠障礙。頭發的生長需要睡眠充足，有研究發現多數脫發患者存在嚴重的心理及睡眠問題[17]，最常見的是多夢易醒甚至徹夜失眠。男性型脫發患者標為肝疏泄過度，初期肝氣逆上沖心，心失所養，神無所歸則失眠。《素錄微蘊》：“肝心子母之臟，肝氣傳心，母病累子，......風木疏泄，陽氣不斂，君相升浮，故不能寐。”[18]心主君火，肝藏相火，二者均為“火臟”“牡臟”，若相火引動君火，火亢發焦而落，神魂互擾，則夜寐不寧。肝體陰用陽，后期疏泄失司日久，必然肝血虧虛，魂不內舍又可致失眠，正如《血證論》中云：“血不養肝，火擾其魂，則夢遺不寐。”[19]此外，《內經》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，君火旺盛，不少患者亦訴頭部易于生瘡或伴有毛囊炎、脂溢性皮炎等。

2 治療

2.1 補腎益精，養血生發為本 祖國醫學認為，發為血之余，精血相互資生，精充血旺，人體毛發才能滋潤光澤。艾教授在臨床中治療中，強調補肝腎在脫發治療中的重要性，且推陳出新。如《素問》曾言：“凡陰陽之要，陽密乃固。”陽氣雖主動主升，但仍需固密在肌表才能發揮衛外作用，不可毫無節制地外泄[20]。《靈樞》：“……腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其相應。”因此，艾教授認為，人體肌表的毛發能堅韌不拔地生長亦離不開陽氣的固攝作用，這一切都源于腎發揮其封藏的功能，故才有“腎者主為外”之說。《顧氏醫鏡》“腎之精，貴欲其藏”[21]，精為腎所封藏，則可化血養肝，肝以血為本以氣為用，肝血充盈，疏泄得當；反之，精血互生，肝血亦能充養腎精。《靈樞》“腦者髓海，腎主骨髓，故外榮發也”“人始生，先成精，精成而后腦髓生……皮膚堅而毛發長”，精為生命本原，“精化血”“精食氣”，精足則氣血旺，精盈發長，精虧發萎。腎為一身之本，主一身陰陽，且腎為肝之母，艾教授提出腎虛肝旺、水不涵木是男性型脫發的本質，治療上首重補腎益精以斂肝，補血養肝以生發，正所謂：“足于精者，百疾不生，窮于精者，萬邪蜂起。”選方以益腎填精之六味地黃丸為基礎方，偏陽虛入刺五加、鎖陽、杜仲、楮實子、桑螵蛸、補骨脂、川斷等以溫陽煦膚；偏陰虛入生地黃、桑葚、知母、黃精、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、制首烏、女貞子、覆盆子等以填精養血、潤膚澤毛。

2.2 平肝潛陽為標 艾教授在臨床治療中認識到，脫發病無論何種類型，無不外乎氣血陰陽之失衡，故治療總以調節陰陽平衡為要。男性型脫發總屬虛實夾雜之證，以腎水虧虛為本，肝失疏泄為標，當以治肝理肝瀉其實。《臟腑藥式補正·肝部》：“善調其肝，以治百病，胥有事半功倍之效果。”[22]有研究發現前額脫發的年輕男性及女性脫發患者更易發生高血壓[23]。肝以氣為用，主動主升，肝疏泄亢進初期表現為肝氣上逆，肝風上擾而致脫發，久之氣血失調可演變為陰虧于下，陽亢生風落發。艾教授認為男性型脫發標為肝氣升發太過，所謂“逆者抑之，亢者平之”，故治法上當以平肝降氣之柴胡疏肝散為基礎方。男子體質以陽，以氣為主，肝旺更易化火生風，亢而難制，故藥多選用咸寒質重、平抑肝陽、熄風止脫之品，如天麻、鉤藤、石決明、牡蠣、珍珠母等；而肝喜條達，臨床上又喜加用菊花、白蒺藜等平肝疏肝之品以遂其性。“氣有余便是火”，若肝火上炎而出現目赤、口苦、耳鳴、脅痛等則酌加丹皮、黃芩、夏枯草、桑葉清泄肝火等。葉天士[24]云：“肝為剛臟，非柔潤不能調和。”臨床亦見體質虛弱的男子，除了脫發，還可伴有爪甲不榮，唇白舌淡，脈弦細等肝血不足之象，藥物上則多選用補血養血之當歸、白芍、熟地、雞血藤、阿膠等，取肝體得養則氣得斂之效。若癥見口咽干燥、盜汗、五心煩熱、虛煩不得眠、脈細數等陰虛火旺之象，則入赤芍、生地黃、玄參、知母等甘寒質潤涼肝以泄相火。

2.3 瀉心、扶脾、佐金以制木 艾教授認為男性型脫發的治療中，其治雖不離腎肝，然五行生克制化，總以兼夾它臟功能失調，故臨證中兼治它臟，幫扶佐治，隨證治之。如《本草述鉤元》云：“夫人身金從乎木則病，木從乎金則治。”[25]男性型脫發因木旺侮金，清肅之氣不降，而肝氣升發太過，人體升降之機失調所致，故艾教授認為金之肅降可制約木之升發，治以佐金平木，肅肺制肝。《素問》：“肺氣不能平肝，則肝肺俱逆于上，濁氣不降，清氣不升。”肺主一身之氣，肺氣得降，心火下隨以減肝旺之勢，胃之濁陰下降以消油脂，上源之水下降于腎以涵木，皆使肝氣不越，藥物選用旋覆花、蘇子、杏仁、桑白皮、枇杷葉等清肅肺氣。《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”男性型脫發患者肝氣過旺，疏泄太過，“氣有余則制己所勝”，木旺乘土，故實脾以御肝乘。《靈樞》：“五谷之津液，和合而為膏者。”中土是全身氣機升降的樞紐，脾得健運，氣機條暢，水濕得化，津液得布，糟粕得傳，體內油脂肥膏則難積難聚，頭發不得油膩。脾為氣血生化之源，實脾讓肝血有源可充，肝體榮養則肝氣收斂，頭發故難墮落。再者，土可生金平肝，所以艾教授認為扶脾制木，亦可治療脫發，正所謂“四季脾旺不受邪”，藥物選用白芍、陳皮、茯苓、半夏、木瓜、枳殼、厚樸、防風等理氣健脾，化濕消脂。《素問》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”其中艾教授常喜用白芍，因其味苦、酸，性微寒，入肝脾二經血分，不僅能養肝血，斂肝陰以平肝，而且能補血益脾，繆希雍[26]云其可“斂逆氣，理中氣”，是扶脾抑肝之上品。“虛則補其母，實則瀉其子”，肝疏泄亢進，心肝為子母關系，肝木旺則心易生熱，熱則生風，心本火臟，風火相爭，發焦易落，故艾教授瀉心令肝安，藥物選用苦寒入心之黃芩、淡竹葉、梔子、連翹等。

3 典型病例

患者梁某，男，40歲，2018年4月10日初診。訴8年前無明顯誘因下出現掉發，前發際線逐年上移，頭頂部頭發較稀疏，頭發油膩。工作壓力大，性情急躁，腰酸，食欲一般，夜寐差，多夢，二便調。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細。頭發輕拉試驗（+）。診斷為男性型脫發，證屬肝腎不調。處方：熟地黃15g，山茱萸10g，山藥 10g，丹皮 15g，丹參 10g，茯苓 10g，澤瀉 15g，山楂10g，側柏葉 15g，白術 10g，鉤藤 15g 后下，菊花 10g，白芍10g，墨旱蓮10g，女貞子 10g，甘草 5g。每日 1劑，水煎2次取汁250ml，分早、晚2次溫服，共14劑。外用：本院制劑生發酊。

2018年4月24日二診。患者訴頭發油膩程度減少，掉發稍好轉，夜寐差，多夢，食欲可，小便黃，大便干。舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。原方去熟地黃、山茱萸、白術，加生地黃15g、夜交藤10g、淡竹葉10g，28劑。外用：本院制劑生發酊。

2018年5月22日三診。患者訴掉發明顯好轉，寐可夜安，二便調。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。原方入菟絲子10g、枸杞子10g，28劑。外用：本院制劑生發酊。

按：從患者臨床表現及舌苔脈象四診合參，辨證當屬祖國醫學中“發落”范疇，證屬肝腎不調。腎水不滋肝木，肝氣不平，肝陽化風則性情急躁，脫發；病程日久，肝腎不足則見腰酸，脈弦細，初診治以滋水涵木，佐以利濕祛脂。艾教授選用六味地黃丸為基礎方，補腎滋陰，益精生髓，壯水榮木。其中熟地黃及山藥，《本草綱目》言能“黑須發”“潤皮毛”[27]，山茱萸,《本草經解》言“山萸氣平益肺，肺主皮毛而司水道，水道通調，則皮毛疏理”[28]，故“三補”令人烏須發長；墨旱蓮、女貞子為二至丸組成，聯合六味地黃丸，功能補益肝腎、滋陰潛陽，且現代藥理表明其可抑制血小板凝集，促進已聚集的血小板解散，還起到活血化瘀之效[29]。脂溢性脫發表現為頭發油膩，針對油脂分泌旺盛，入茯苓、澤瀉、山楂、白術利濕化濁、祛油降脂，現代醫學表明四者均顯有調脂的作用[30]。木旺則克土，土虛不運，油脂亦難化，故艾教授設立白芍白術此藥對，白術苦甘扶脾，白芍酸寒瀉肝，取“土中瀉木”“健脾抑肝”之意；側柏葉素有烏發生發之效，有文獻報道其黃酮提取液和揮發油中的雪松醇可治療脫發且能促進頭發生長的作用[31]；丹參，性味苦，微寒，歸心肝二經，能涼血安神助眠，同時能擴張皮下毛細血管，改善微循環，增加毛囊營養，故能祛瘀活血生發，其有效成分與女貞子有抗雄性激素作用[32]；鉤藤，性味甘，涼，主入肝經，既能清肝熱，又能平肝息風，且藥理學研究發現其有鎮靜、降壓之效，能有效改善患者睡眠癥狀[33]，菊花，亦有平肝、清肝的作用，二者且質輕走上，不僅可疏達肝氣，而且能清利頭目，載藥上行；最后以甘草調和諸藥。二診患者油脂減少，脫發減輕，證明初診方藥對癥。艾教授再結合患者舌苔脈象，辨證當屬心肝火旺，治療以祛邪為主，故去補益之藥熟地黃、山茱萸、白術，易生地黃加強清熱涼血、滋陰補腎，夜交藤養血安神、助眠生發，淡竹葉清心降火、利尿除煩。三診患者癥狀好轉，艾教授治病求本入菟絲子、桑葚平補肝腎，益精生發，效果顯著。

4 結語

艾教授以臟腑辨證論治男性型脫發，認為肝腎失調是發病主因，以“肝”為基本出發點，把握疾病本質，著重調肝理肝祛其邪、補腎益腎扶其正，同時注重人體氣血津液的改變，兼顧它臟，對癥處藥，靈活多變。此外，艾教授認為毛發生長過程較慢，治療過程中應多疏導病人，勸導及早治療，提高臨床醫從性以鞏固療效。