陸為民運脾通降法治療口瘡病臨床經驗及病案解析

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

口瘡病即西醫中的“口腔潰瘍”，是一種發生于口腔黏膜的潰瘍性疾病，多見于舌腹、頰黏膜、前庭溝、軟腭等部位，潰瘍大小不等，呈圓形或橢圓形，邊緣紅腫，附有黃白內凹的薄膜，或有破潰，發作時疼痛明顯，部分患者反復發作，嚴重時可影響日常生活，臨床多見于慢性消化系統疾病的患者。口瘡病中醫又稱口糜、口瘍、口疳、口破等，其病名首見于《素問·氣交變大論》“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用……民病口瘡”和《素問·氣厥論篇三十七》“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口糜”[1]。后世醫家對于口瘡病認識更為深刻。隋代巢元方[2]《諸病源候論》云：“時氣口瘡候，發汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也。”唐代王燾[3]在《外臺秘要》中提出了“天行口瘡”和“石發口瘡”；明代薛己[4]在《口齒類要》中指出口瘡的臨床表現有“口唇生瘡，口內無皮狀，口舌糜爛，唇舌生瘡……”；朱橚等[5]醫家在《普濟方》中則提出了“口舌瘡”的概念。

關于口瘡病的病因病機，從古至今已有較多醫家加以分析。隋代巢元方認為其病機為“心脾積熱”，元代朱丹溪提出“中焦氣虛”，明代王肯堂參詳“外寒致病”，清代薛雪指出“內生寒邪”等[6]。現今王麗等[7]總結了國醫大師周仲瑛教授臨床診治口瘡病的經驗，認為口瘡病多見“氣陰兩傷”之證候，提出“臟腑不足”為其病因，“中虛邪犯”為其病機。

陸為民教授為江蘇省中醫院主任中醫師、南京中醫藥大學博士生導師，師從國醫大師徐景藩教授，陸教授從事中醫臨床近三十年，擅長治療脾胃病，對口瘡的治療有獨到見解。陸教授認為，脾胃為氣機升降之樞紐，氣血生化之源，若脾胃氣機阻滯，血行不暢，則郁火難降，運脾可助氣血流暢，則壅滯可除，能通能降。口瘡的出現，或因外感或因飲食不當、七情內傷，口瘡破潰之處留有火熱之邪，閉于口腔內則易生郁火，氣郁不得宣發，火熱之邪搏結于口腔，發病時灼灼不能進食，影響水谷精微的攝取；或反復致病，脾虛納差，飲食不節，影響水谷精微消化吸收，出現反復口瘡難愈、納谷不香、四肢乏力等癥狀。因脾胃為后天之本，五臟六腑的陰陽失衡會影響中焦運化，口瘡病的發生發展可以反映出脾胃功能，也是各臟腑正邪斗爭的外在表現之一，每因氣滯、痰飲、瘀血的影響，中焦失衡，運化功能受礙，脾胃升清降濁功能受阻，火熱易盤踞于口腔，不得宣降濁熱之邪，郁而化熱，發為此病。健運脾胃，恢復中焦功能和氣機升降司職，則口瘡可平。口瘡病的病因有外感內因之分，參照八綱辨證，可將其臨床證候大致概括為四個方面：外感風熱、膽胃郁熱、脾胃氣虛、陰虛濕熱。筆者有幸跟師左右，茲就陸教授臨床應用運脾通降法治療口瘡病的經驗介紹如下，供同道參考。

1 外感風熱

患者詹某，男，22歲，2018年8月3日因“發熱后出現口腔潰瘍1周”就診。患者因1周前不慎受涼出現外感高熱，體溫最高39.1℃，自行服用退燒藥后熱退，繼而出現口舌生瘡，舌邊及兩側頰黏膜多發潰瘍，瘡面紅白，大小不一，吞咽時咽喉明顯灼痛感，聲音輕微嘶啞，自行噴灑西瓜霜無緩解，納寐欠佳，二便調。刻下：扁桃體2度腫大，舌質淡尖紅，苔薄黃，脈浮數。中醫診斷：口瘡病，辨證為外感風熱、邪毒壅滯，治當疏風清熱、運脾通降。處方：甘草6g，桔梗6g，炒牛蒡子 10g，重樓 10g，升麻 10g，蟬蛻 6g，連翹 15g，丹皮10g，白及 3g，白僵蠶 10g，川牛膝 10g，黃連 3g，淡竹葉10g。共7劑，水煎，日一劑，分次頻服，囑含漱3～5分鐘后再咽下。患者服藥7劑后口腔潰瘍明顯好轉，扁桃體腫大不明顯，囑患者清淡飲食，多飲水，攝食蔬菜水果。

按：《素問·氣交變大論》指出，氣候變化會導致口瘡的發生，六淫邪氣皆可為因。時值夏月暑熱時節，患者外感高熱后火熱之邪上沖心脾，外感邪熱，邪正相交，搏于咽喉，故發為口瘡。雖然風熱搏結于咽喉，關乎外邪，法當解表清熱，但此邪熱痹于咽喉，發為口瘡實邪，故而氣機已受阻礙，升降失常，灼熱之邪郁滯于上，正所謂“脾氣通于口”，疏風清熱同時治以運脾通降，有利于改善癥狀。方中藥用升麻、蟬蛻宣暢氣機，桔梗、甘草、牛蒡子利咽化痰，痰祛則氣機通暢，此為“通”；僵蠶入胃經，疏風化痰散結，助清熱化濕，能升陽中清陽，運脾降胃，脾得升則胃自健，此為“運脾”；重樓、連翹、黃連清熱解毒，牛膝、竹葉藥性趨下，淡滲利濕，有引火下行之功，此為“降”。此外，方中白及藥性和緩，收澀斂瘡，可固守正氣，顧護消化道黏膜，故此方既去邪亦不傷陰。《素問·至真要大論》中病機十九條云：“諸熱瞀瘛，皆屬于火。”此外感風熱，氣血壅滯于口，發為口瘡，故臨床見風熱病，加一兩味涼血活血藥，血脈通降是為良計。因此，陸教授指出既為風熱，當考慮“治風先治血，血行風自滅”，加丹皮涼血活血，邪熱自除。

2 膽胃郁熱

患者靳某，女，72歲，2018年8月3日因“口腔潰瘍反復4年，加重1個月”就診。口腔潰瘍反復發作，時輕時重，舌邊散在紅白潰瘍，未見明顯破潰，口角亦有少許破潰，舌澀，平時脾氣較急躁，晨起偶有口干口苦，納欠佳，飲水不多，大便偏溏，日行1次，小便可，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細澀。既往有慢性萎縮性胃炎病史，膽囊切除術后5年余，空腹血糖偏高。B超檢查示膽囊切除術后、甲狀腺結節。西醫診斷：1.復發性口腔潰瘍；2.慢性萎縮性胃炎；3.膽囊切除術后狀態。中醫診斷：口瘡病，辨證為膽胃郁熱、肝郁脾虛，治當清泄膽熱、運脾通降。處方：郁金10g，石菖蒲10g，陳皮 10g，法半夏 10g，茯苓 15g，茯神 15g，黃連3g，姜竹茹 10g，炒枳殼 10g，炒僵蠶 10g，姜厚樸 10g，熟大黃3g，金錢草15g，烏梅炭15g，沉香曲3g。共14劑，水煎，日一劑，分三次飯后服。

2018年8月17日復診。患者訴舌澀、口腔潰瘍改善，加茯神至30g，炒雞內金10g。續服14劑，口瘡未再新發，后續中藥繼續調理脾胃。

按：復發性口腔潰瘍是一種常見的口腔病變，研究發現，全球口腔潰瘍患者中，超過50%為復發性口腔潰瘍[8]。口瘡病反復發生與脾息息相關，脾氣虛則濕熱郁內，伏邪不愈。陸教授指出，患者口瘡出現于膽囊切除術后，膽囊切除導致膽汁疏泄功能失常，氣機滯澀，中焦水谷運化失常，郁而化熱；膽為肝之余氣所化，肝氣失于約束，日久精氣虧虛，虛火上炎，膽經之郁火上擾心神，致使患者失眠急躁。對此，陸教授治以清泄膽熱、運脾通降之法，以“黃連溫膽湯”為主方加減，方中二陳之義利濕化痰，是為“運”；枳殼、郁金、菖蒲開竅宣暢氣機，是為“通”；僵蠶、枳殼，厚樸、大黃，一升清陽一降濁陰，在此用熟大黃，酒炙可行氣散結，中焦樞機得以調節，郁熱自消，是為“通降”；金錢草清肝膽郁熱，烏梅炭既可斂瘡固澀，亦有祛腐生新之用，一舉兩得，炒炭可助入血絡、理血和營。陸教授臨床常以“黃連溫膽湯”加減治療此證型的口瘡病患者，基礎疾病以反流性食管炎、膽囊切除術后腹瀉、消化性潰瘍等較為多見。病于里而形于外，舉一反三。

此則驗案中，陸教授又提到“心脾同受邪”之觀點。心脈布于舌上，舌為心之苗，心脾感受邪熱，則熏蒸上泛口舌，發為口瘡。宋代王懷隱[9]所著《太平圣惠方·卷三十六》中云：“夫口者，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經絡否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不愈也。”

3 脾胃氣虛

患者季某，女，48歲，2018年5月18日因“口腔潰瘍反復2年”就診。反復發作口腔潰瘍，黃白相間，散在于口腔兩側頰黏膜，口服復合維生素片、涂擦蜂膠膏未見明顯改善。三餐規律，偶有胃納不佳，平素進食油膩則容易便溏，易疲勞倦怠，月經量少半年，近來大便日行2次，大便偏干，既往有慢性腎小球腎炎病史，尿常規尿蛋白+、隱血+。刻下：舌質淡胖，苔薄白，脈細弱。中醫診斷：口瘡病，辨證屬脾胃氣虛、虛火上炎，治當健脾升陽、運脾通降。處方：黨參10g，生白術 10g，麩炒白術 10g，茯苓 15g，甘草 3g，炒山藥15g，桔梗 6g，砂仁 3g(后下)，醋烏梅 10g，沉香曲 3g，焦山楂15g，炒薏仁15g，蓮子肉10g。共7劑，水煎，日一劑，早晚飯后1小時頓服。

患者服藥后口腔潰瘍好轉，大便質軟，可成形，日行1次，陸教授囑患者續服1個月，后諸癥漸平。

按：患者年近半百，陰氣自半。《黃帝內經·上古天真論》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”考慮患者體質及口腔潰瘍特征，應當視為內因虛證。患者嘗試外用蜂膠膏及口服維生素片未見起效，《丹溪治法心要·卷六·口瘡》云：“口瘡，服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火泛上無制，理中湯，甚者加附子。”[10]患者口瘡反復發作，加上慢性腎小球腎炎病史，脾腎虧虛，中焦虧損，中氣無力升舉脾土，脾虛夾濕，舌質淡胖，脾胃運化功能失約，氣血失于固攝，發為口瘡，治以健脾升陽、運脾通降，選方以參苓白術散加減。方中四君子、山藥健運脾土，“運脾”之功；桔梗配伍砂仁宣通脾胃氣機，焦山楂行氣活血，是為“通”；烏梅、蓮子肉、沉香曲藥性收斂以降虛火，意在“降”，斂虛火入下焦，使上焦創面得以平復。方中烏梅僅僅醋炙炮制，相比炒炭入血，多了一分酸斂之意，酸甘化陰。陸教授查視患者脈細弱，此為脾胃氣虛之候，若續苦寒清熱，則敗壞脾土，甚及下焦，故當建中扶正、升陽舉陷。

4 陰虛濕熱

患者杭某，女，54歲，2018年12月17日因“口腔潰瘍間作2個月余”就診。自覺牙齦紅腫疼痛，邊緣有幾處散在口腔潰瘍，色淡紅，有灼熱感，飲水后無緩解，伴畏冷，納可，夜寐差，二便調。子宮切除術后6年余，發現牙齦炎1個月。刻下：舌淡紅，苔膩白多黃少，脈細數。中醫診斷：口瘡病，辨證為陰虛濕熱、心腎不交，治當健脾化濕、滋陰降火、運脾通降。處方：黃連5g，川牛膝 15g，生石膏（先煎）30g，知母 6g，麩炒蒼術10g，姜厚樸 10g，陳皮 10g，法半夏 10g，茯苓 15g，茯神 30g，肉桂（后下）3g，佩蘭 15g，草果 10g，石菖蒲10g，沉香曲3g。共7劑，水煎，日服1劑，早晚飯后緩慢漱咽。

2018年12月24日復診。諸證好轉，繼守原法續服14劑。

按：《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“口瘡，有虛火實火之分。虛火者，色淡紅，滿口白斑微點，甚者陷露龜紋，脈虛不渴，此因思慮太過，多醒少睡，以致心腎不交，虛火上炎。”[11]患者年過半百，加之既往子宮切除，任脈虧損，腎氣虛耗。《素問·六節藏象論第九》云：“腎，其華在發，其充在骨。”葉天士[12]曰：“齒為骨之余……”年長之人牙齦出現口瘡，多與腎相關。患者口腔潰瘍、牙齦紅腫灼熱，陸教授結合四診，考慮牙齦紅腫為陰虛火旺、濕熱邪火上燔的表現，此火蓋因肝腎陰虛引起，陰虛則相火不藏，虛火偏盛無以制約，邪熱犯口齒牙齦，發為口瘡。脾胃為后天之本，脾胃運化，水谷精微舒布全身，肝腎精氣得以不斷充盈滋養，精血充實，陰陽乃治，故當健固后天之本以滋先天，治以運脾通降、引火歸元。肝腎陰虛患者可常規應用六味地黃丸，其具有滋陰補腎降火的功效，可標本兼治。但此病案中，患者舌苔膩，白多黃少，提示濕熱內蘊，脾濕不除、樞機不通，一味滋陰會加重患者脾濕，難以克化，遂治以玉女煎合二陳平胃散加減。方中以石膏清熱降火、生津止渴為君，配伍知母滋陰清熱，并運用二陳、蒼術、佩蘭、石菖蒲之屬健脾，意為“運脾”，于疏導邪熱大有裨益；黃連配伍肉桂，引火歸元，加上牛膝、厚樸等下行之品，是為“降”。陸教授指出，遇此類口瘡病患者，無須見瘡斂瘡，大劑量投入辛涼滋陰之品反而壅滯，謹記運脾，通降三焦，引火邪下行，此為整體觀念。

5 結語

運用中藥治療口瘡病在古今中外均十分常見，其療效已得到證實。例如Basha[13]研究發現，姜黃素和蜂膠對于實驗大鼠口腔潰瘍有抗氧化、消炎止痛的效果；劉峰等[14]臨床研究證實，白及可促進口腔潰瘍的愈合，改善患者疼痛癥狀。除了中藥外，中醫尚有針刺、熏洗、外敷等治療口瘡病的方法。中醫治療口瘡的方案很多，但從中焦脾胃功能來論述的較為少見。本文介紹了陸為民教授臨床應用“運脾通降”法治療不同證候口瘡病的經驗。脾胃為后天之本，氣血生化之源，口瘡病不單是上焦病癥，脾胃的運化失常可導致口瘡發生發展，其他臟腑亦會因陰陽失衡影響中焦的運化，故通過健運脾胃、穩固中焦、通暢氣機，恢復脾胃升清陽、降濁陰的功能，治療口瘡病就會事半功倍。陸教授臨床善于觀察疾病，審證求因，從中醫整體觀出發，應用“運脾通降”法治療口瘡病具有較高的臨床意義與創新價值，值得學習和推廣。