基于腎腦相濟(jì)理論探析裘昌林教授辨治多系統(tǒng)萎縮的臨證經(jīng)驗

陸佳寧張麗萍馮秀珍陳靖茹

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一組散發(fā)的，原因不明的，累及錐體系、錐體外系、小腦及自主神經(jīng)等多個系統(tǒng)的神經(jīng)變性疾病，少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的α-共核蛋白陽性包涵體是其最為典型的神經(jīng)病理學(xué)特征[1]。多于中年起病，發(fā)病年齡在55至65歲，男女發(fā)病比例約為1.3:1[2]。目前醫(yī)學(xué)上多將MSA分為以帕金森癥狀為主的MSA-P型及以小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀為主的MSA-C型。其臨床主要表現(xiàn)為錐體束損害、帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等臨床癥狀的不同組合。本病西醫(yī)尚無特效藥，一般以對癥支持為主，臨床上頗為棘手。

裘昌林教授從醫(yī)四十余載，多年來致力于神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的研究，對MSA的治療積累豐富臨床經(jīng)驗，用藥頗為獨(dú)到。筆者有幸跟隨裘師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療MSA的心得總結(jié)如下。

1 腎腦相濟(jì)理論基礎(chǔ)

1.1 腎腦相濟(jì)之結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確指出腦的解剖部位——為“髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”。腦內(nèi)藏元神，為“諸陽之會”并與髓相通。清人唐宗海[3]所撰《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》有載：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓，上循入腦，而為腦髓，是髓者，精氣之所會也。”腎腦之間在結(jié)構(gòu)上具有內(nèi)在聯(lián)系：脊是人體精髓升降之通路，腎貫脊而上通于腦。此外，腎與腦還能通過經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)屬而發(fā)生關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》的《骨空論》提到：“督脈者……貫脊屬腎……上入絡(luò)腦。”督脈的循行關(guān)聯(lián)了腎與腦；腎與膀胱互為表里，足太陽膀胱經(jīng)“上額交巔……從巔入絡(luò)腦……入循膂絡(luò)腎”，即所謂“腦髓即由腎氣從督上滋”[4]。腎主骨，生髓，髓充為腦，腎腦之間在里通過精、髓而發(fā)生相互聯(lián)系；在表則通過督脈與膀胱經(jīng)相互溝通。這均使得腎與腦之間的升降互濟(jì)關(guān)系自有其獨(dú)特之處。

1.2 腎腦相濟(jì)之“常”“兩精相搏謂之神。”《靈樞·本神》認(rèn)為神乃生命之本源，始于男精女血交媾之中，故神之根在于腎；先天之精，稟受于父母而藏于腎，為一身元陰元陽之根本，而后化生腦髓，化神寓于腦，故曰“腦為元神之府。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“精成而腦髓生。”腦髓由先天之精化生，亦賴于腎中精氣的滋養(yǎng)。故腎精足則髓足，髓足則腦得以充養(yǎng)，神宅于腦而能施神機(jī)于周身。蔡陸仙[5]的《中國醫(yī)藥匯海》明確指出：“……人之靈固莫負(fù)于腦，然其實(shí)起于腎……”陳士鐸[6]在《石室秘錄·分治法》中談及：“腎氣上通于腦，而腦氣下達(dá)于腎。上下相殊，氣實(shí)相通。”是以腎精的盛衰無不影響著腦髓的盈虧。腎居下焦，腎中陰水可上滋于腦髓，使腎腦上下相濟(jì)；于此同時，腦為“諸陽之會”而位于人體的至高點(diǎn)，腎氣化、代謝水液必須依賴腦的固攝和升提作用。故腦髓充足，則神識清明，升提之力強(qiáng)大，水液代謝正常，均明確指出了腎腦之間相互既濟(jì)的生理特點(diǎn)。

1.3 腎腦相濟(jì)之“變”《素問·逆調(diào)論篇》云：“腎不生，則髓不能滿。”壽甫先生[7]446曾云：“人之腦髓空者，知覺運(yùn)動俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也。”人體知覺、運(yùn)動的實(shí)現(xiàn)皆賴于腦的掌控，大腦作為高級中樞，支配著全身各器官功能的正常發(fā)揮。《醫(yī)碥·健忘》指出：“腦者髓之海，腎之精也，在下為腎，在上為腦，虛則皆虛。”[8]陳修園[9]亦云：“精虛則腦海空而頭重。”腎精化生腦髓，如若腎精虧虛，則髓海不足，神機(jī)失用。反之，若腦的生理功能障礙，則其升提、固攝之力減弱，亦使腎之氣化功能下降，膀胱失司，大便失固，無一不從病理角度探討了腎精與腦髓間交相既濟(jì)的密切聯(lián)系。

2 腦髓之源濫觴于腎精

腎主骨而藏精；肝主筋而藏血。乙癸同源，肝腎精血不足，水不涵木，致虛風(fēng)內(nèi)動，四肢不能自如收持而發(fā)為震顫；腎虛精不上承，無以生髓充腦，故而腦失其用，出現(xiàn)項背強(qiáng)直，肢體拘攣、活動笨拙等癥。足少陰經(jīng)“……挾舌，循喉嚨”，足厥陰經(jīng)“循喉嚨,上入頏顙”，腎虛髓腦空虛，腦神失養(yǎng)，無以榮養(yǎng)百骸官竅，則出現(xiàn)聲音嘶啞,吞咽不利。誠如《圣濟(jì)總錄》所云：“……腎氣內(nèi)奪，氣厥不至舌本，故不能語而為瘖……腎氣不順，故足廢而為俳。”[10]

《靈樞·海論》有云：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腎虛則精虧而不能上榮于腦，髓海失養(yǎng)，腦失其用，故見頭暈?zāi)酥習(xí)炟省?/p>

腎司二便，助膀胱氣化。腎虛膀胱氣化不利，水液輸布失司，遂致尿急、尿頻；腎陽虛衰，下焦虛寒，固攝無權(quán)，則有膀胱失約，小便淋漓不盡，腰膝酸軟，甚則陽痿不舉；腦為元神之府，腎主骨而生髓。若腎虛不能上充于腦致使髓海空虛，則影像學(xué)檢查可見小腦、腦干等萎縮。

3 腎虛為本，分證論治

綜上所述，腎腦之間交相既濟(jì)，體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)上互為聯(lián)系，生理上密切相關(guān)，病理上相互影響，腦髓之源濫觴于腎。MSA病位在腦，多由虛損所致，兼或?qū)嵭盀榛迹吮咎摌?biāo)實(shí)之癥，以肝腎虧虛為本[11]，以血瘀、濕熱為標(biāo)。精虧于下，無以上充于腦，致使腦髓、元神失養(yǎng)，腦絡(luò)痹阻[12]。故以補(bǔ)腎生髓為治本之法，同時認(rèn)清兼夾的實(shí)邪性質(zhì)輔以祛瘀通絡(luò)或化痰利濕之劑，標(biāo)本兼顧，分列腎元虧虛、濕熱浸淫、陰虛內(nèi)熱及腎陽虛衰為本病的主要證型。

3.1 腎元虧虛 此型臨床最為多見，符合本病以肝腎虧虛為本的病機(jī)，貫穿于疾病始終。癥見肢體僵硬、活動受限，倦怠乏力，頭搖肢顫；腰膝酸軟，耳鳴頭暈，甚至發(fā)為厥證；言語含糊，吞咽困難；自汗盜汗，夜寐不安，更衣不暢，小便不利或失禁。舌紅少苔，舌體痿軟瘦薄，脈細(xì)弦。治宜補(bǔ)益肝腎，填精益髓，方用地黃飲子加減。

3.2 濕熱浸淫 腎為先天之本，脾為后天之源，二者輔車相依。腎虛則脾臟不得腎陽之溫煦，故而脾之運(yùn)化失調(diào)；而后天氣血津液生成的減少又導(dǎo)致腎精虧虛，其代謝水液之力減弱，濕邪聚而生熱，阻礙營血運(yùn)行，久則筋脈失于濡養(yǎng)而遲緩不用，出現(xiàn)本虛然以標(biāo)實(shí)為主的各項癥狀：肢體痿軟重著，脘悶、發(fā)熱，喉中有痰，聲音嘶啞；小便赤澀，頻次增多。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱利濕，通利筋脈，方用四妙散加減。

3.3 陰虛內(nèi)熱 患者肝腎虧虛而又以陰虛為主，陰虛陽則亢；或久病氣血陰陽不足，正氣無力抗邪，致使瘀痰內(nèi)結(jié)，郁而化熱。《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”癥見形體消瘦，動搖震顫，肌膚干枯；潮熱盜汗，頭暈耳鳴，情緒不穩(wěn)，聲音嘶啞，口燥咽干，夜寐不安，大便秘結(jié)；舌紅少津，舌體瘦薄有裂紋，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)弦數(shù)。治擬滋補(bǔ)肝腎，育陰清熱，方用虎潛丸加減。

3.4 腎陽虛衰 晚期患者實(shí)證少見，肝腎俱虛而以陽虛為主者，治療相對困難。《景岳全書·痿證》明言：“元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉……則恐真陽虧敗，及土衰水涸者，有不能堪。”[13]癥見精神萎靡，面浮氣短，畏寒肢冷，肌肉萎縮，痿廢不用；語聲低微，吞咽障礙；夜尿頻繁或失禁，大便無力秘結(jié)，陽痿早泄。舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。“故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣。”治擬溫陽益腎，榮血養(yǎng)肌，方用右歸丸加減。

4 臨證心法

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)無病名對應(yīng)MSA，依據(jù)臨床上肌張力增高，運(yùn)動遲緩，震顫，小腦性共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓，泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙及構(gòu)音障礙等癥狀的不同組合，可分別歸屬于“顫證”“痿證”“骨搖”“瘖痱”等病范疇。

4.1 補(bǔ)腎填精為治本之法 “諸髓者，皆屬于腦。”腦實(shí)由“腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升”[7]69。任繼學(xué)先生[14]曰：“髓之生成皆由腎精所化，脊髓上行于腦，泌其津液以潤養(yǎng)腦髓。”均道出了腎與腦之間的密切聯(lián)系。腎藏精化髓，髓聚而成腦。腎精充盛，則腎生骨髓充沛，髓海得養(yǎng)，腦亦能正常發(fā)揮其用；腎精不足，則髓海空虛，腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用，諸病始生。中醫(yī)所言之腦髓，在現(xiàn)代生物學(xué)中大抵指的是顱內(nèi)神經(jīng)元和神經(jīng)營養(yǎng)因子，正是其萎縮和丟失造成“髓海不足”之狀，引起諸如MSA在內(nèi)的眾多神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。研究證實(shí)：補(bǔ)腎中藥能提高神經(jīng)元的能量代謝，促進(jìn)其存活和再生，抑制神經(jīng)毒素，減少神經(jīng)元死亡，從而提高神經(jīng)元的功能和數(shù)量，以達(dá)營養(yǎng)神經(jīng)之用[15]。《內(nèi)經(jīng)》曰：“損者益之，虛者補(bǔ)之。”故在本病的治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以“補(bǔ)”為主，陰陽雙補(bǔ)；先后天同治，更重視先天之本腎的功用；乙癸同源，則肝腎同調(diào)；脾虛則后天生化乏源，五臟無以為養(yǎng)，故輔以健脾益氣，鞏固后天之本，充養(yǎng)先天之資。

4.2 化瘀通絡(luò)病久施之 從清人葉桂發(fā)出“遍閱醫(yī)藥，未嘗說及絡(luò)病”的感慨開始，200余年來中醫(yī)界對絡(luò)病的研究未曾有過停歇。絡(luò)病首見于《內(nèi)經(jīng)》，是以絡(luò)脈損傷為基礎(chǔ)，氣血瘀阻為特征，臟腑功能障礙為臨床表現(xiàn)的一系列病癥。“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈”，引出了久病入絡(luò)的學(xué)術(shù)思想。MSA患者肝腎素虛，正氣無力奮起抗邪外出，故而邪毒內(nèi)陷，瘀血停滯于絡(luò)脈而成絡(luò)病；病久絡(luò)脈瘀滯，則又加重病情，變生他證。如此惡性循環(huán)，纏綿不愈，遷延加重。裘師指出，絡(luò)病是眾多神經(jīng)內(nèi)科疾病纏綿難愈的主要機(jī)制，依據(jù)“久病必瘀，久病入絡(luò)”的理論，針對絡(luò)病易入難出、易滯易瘀、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)，以“絡(luò)以通為用”的原則為指導(dǎo)，常多用、重用搜風(fēng)通絡(luò)和活血化瘀藥，其中蟲類藥的運(yùn)用更是治療的特色所在，善用全蝎、蜈蚣、蘄蛇，并有其獨(dú)特的用法用量。此外尤喜用地鱉蟲，認(rèn)為其活血祛瘀通絡(luò)之力強(qiáng)，是以每每取效。

4.3 升壓定眩從腎論治 體位性低血壓作為MSA最常見的自主神經(jīng)功能障礙癥狀之一，常致患者頭暈甚或暈厥，對其生活造成嚴(yán)重危害和不便。裘師認(rèn)為此乃腎虛精虧陽衰，臟腑失于濡養(yǎng)和溫煦,致心肺氣虛，鼓動無力而成。此外，脾虛健運(yùn)失司，氣血生化乏源，氣虛血虧，不能上榮于面則面色不華，頭暈甚或暈厥；氣虛無力率血運(yùn)行，脈道不充，則脈多細(xì)弱乏力。故以補(bǔ)腎健脾為法，自擬升壓湯（仙靈脾，黨參，制黃精，甘草）治療MSA引起的體位性低血壓。方中仙靈脾性甘溫，歸肝、腎經(jīng)，能溫補(bǔ)腎陽，振奮氣機(jī)，溫煦五臟，起強(qiáng)心升壓之用；黨參大補(bǔ)元?dú)猓∑⒁娣危瑥?fù)脈固脫，養(yǎng)陰生津；氣虛日久必?fù)p及陰血，黃精功似熟地，補(bǔ)而不膩，補(bǔ)脾潤肺，滋陰養(yǎng)血，培生填充脈道之陰血；甘草補(bǔ)脾益氣，助黨參補(bǔ)益中氣。綜觀本方，諸藥相配，補(bǔ)腎之余注重顧護(hù)脾胃之氣，化氣生血，填充脈管，溫煦五臟，則陰平陽秘，血脈暢達(dá)，升壓定眩。

5 病案舉例

患者趙某，男，48歲，因“走路不穩(wěn)10月余，加重20余天”于2017年7月14日就診。患者體位性低血壓明顯，曾暈倒數(shù)次。1年前開始小便次數(shù)增多，夜間明顯，多至3～4次。近來言語含糊加重，書寫不流利。體格檢查：顱神經(jīng)（-）；直線行走不能；左側(cè)指鼻試驗（+）；雙手快速輪替尚可。輔助檢查：2017年2月上海瑞金醫(yī)院MRI：左側(cè)小腦，左側(cè)額葉皮層下腔隙灶。小腦蚓部、小腦臂腦萎縮。刻下：面容刻板，形體消瘦，走路不穩(wěn)。更衣不暢，小便頻數(shù)，夜間尤甚，夜寐不佳，后半夜易醒，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。診斷：中醫(yī)，瘖俳——腎元虧虛證；西醫(yī)，多系統(tǒng)萎縮。治擬腎陰陽雙補(bǔ)（地黃飲子加減）：熟地15g，萸肉12g，山藥15g，益智仁12g，烏藥12g，桑螵蛸12g，車前子15g，附子6g，肉桂 6g（后下），金櫻子 12g，知母 12g，仙靈脾30g，仙茅 12g，黃連 6g，夜交藤 30g，陽春砂 6g（后下），川樸12g。2017年8月7日二診：患者體位性低血壓明顯好轉(zhuǎn)，頭暈僅發(fā)作一次；小便次數(shù)明顯減少，起夜1次。大便正常，舌脈同前。可見此方已奏效，故效不更方。以后則隨癥加減，病情穩(wěn)定。

按本案屬中醫(yī)“瘖痱”范疇——“舌喑不能語,足廢不為用”[10]，從其癥狀上看，腎之陰陽皆虛，治宜腎陰腎陽同補(bǔ)，乃地黃飲子之證。此方出自河間的《宣明論方》，具有滋腎陰，補(bǔ)腎陽，開竅化痰之功。方中熟地黃、萸肉補(bǔ)腎滋陰，巴戟天、蓯蓉溫腎壯陽，四者共為君藥，配伍附、桂之辛熱，以圖溫補(bǔ)腎元，引火歸元之效。石斛、麥冬、五味滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟(jì)火；佐以菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓化痰開竅、交通心腎。全方標(biāo)本兼治，陰陽雙補(bǔ)，上下同治，而以治本治下為主。本案腎元虧虛明顯而痰濁不著，故初診時即去菖蒲、茯苓、遠(yuǎn)志等化痰之品，而予縮泉丸溫腎祛寒，縮尿止遺，車前子利水清熱，乃針對夜尿頻繁治本之法。二仙湯為“溫柔之品”，溫可壯陽振頹，柔可滋陰填精，溫柔相合，剛?cè)嵯酀?jì)，則陽氣自復(fù)，精血自生。交泰丸升陽瀉陰，調(diào)營和中，再添首烏藤養(yǎng)心安神，則心腎得交，水火既濟(jì)。陽春砂、川樸行氣通便，金櫻子、桑螵蛸固精縮尿。素知附、桂溫燥，故予知母清熱育陰。諸藥合用，陰陽雙補(bǔ)，上下兼治，標(biāo)本并圖，具陽生陰長之妙；滋而不膩，溫而不燥，補(bǔ)中有斂，開中有合，切中病機(jī)，故而奏效。

6 結(jié)語

裘昌林教授多年來始終致力于神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜病的研究，對MSA病因病機(jī)的探索上有著獨(dú)到見解。以“腎腦相濟(jì)”理論為突破口，認(rèn)為腎與腦不僅在結(jié)構(gòu)、生理及病理上相互依存，互相影響，而且髓之起源亦在于腎。MSA病因冗雜，癥狀多樣，腎元虧虛貫穿全程且乃各型共同的病理基礎(chǔ)。因此，在本病的治療上應(yīng)以“補(bǔ)腎生髓”為法，辨證施治，調(diào)補(bǔ)腎之陰陽，旨在恢復(fù)腎腦交相既濟(jì)的生理功能，對于治療MSA及改善臨床癥狀行之有效。同時裘師注重在中藥治療全程體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的思想，根據(jù)患者臨床癥狀的不同，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，配合升壓、通絡(luò)等對癥治療之法，是臨床取效的關(guān)鍵，值得大力傳承并予推廣。