辛偉治療自身免疫性肝炎經驗

謝翠燕 辛 偉

1.湖北中醫藥大學 (湖北 武漢，430065) 2.湖北中醫藥大學附屬醫院肝病科

自身免疫性肝炎(AIH)是臨床常見病，多發病，是一種由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質病變。以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白 G 和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學上存在界面性肝炎為特點，如不及時治療可導致肝硬化、肝功能衰竭[1]。AIH在中國人群中患病率為20～30/10萬人，遠高于西歐和北美國家人群中0.1～0.2/10萬人。AIH已成為非病毒性肝病的重要組成部分，社會醫療負擔沉重。辛偉教授系湖北省中醫院肝病科主任醫師，碩士研究生導師，長期從事臨床、科研及教學工作，臨證治療AIH每獲良效。筆者有幸隨導師學習，獲益頗多，現將其論治AIH的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

現代醫學對AIH 的病因及發病機制尚未完全闡明，但涉及的 “基因易感性學說”和“分子模擬學說”已得到普遍共識，“免疫調節機制”仍是許多學者研究的熱點[2]。目前，歐洲肝病學會(EASL)AIH指南推薦潑尼松龍聯合或不聯合硫唑嘌呤(AZA)作為AIH的一線治療[3]，可有效降低AIH患者的長期死亡率，并顯著改善患者預后和生存質量。但長期服用副作用較多，臨床長期應用常被多數患者排斥。現代醫學實驗研究中醫藥在免疫調節、護肝降酶、退黃、改善肝纖維化等方面作用較好，且具有多層次、多靶點、多途徑的整體調控和綜合治療的優勢[4]。目前國內尚無統一自身免疫性肝炎的中醫病名，通過查詢古籍文獻，整理現代中醫文獻，統計分析其中關于AIH臨床特點和病因病機的描述，“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”、“積聚”、“虛勞” 為現代多數醫家肯定的自身免疫性肝炎的中醫病名范疇。因本病病因病機錯綜復雜，各臨床醫師的認識角度均有不同，在治療上各有偏頗。

AIH素來是中醫藥學界關注和研究的重點，目前中醫界對AIH的病因病機、臨床病癥和治療對策已取得一些成就。首先，通過查閱相關中醫古籍病可以找到AIH病因的根本：《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精神乃絕”，說明陰陽平衡才能維持人體正常的生理功能。從陰陽劃分角度看，氣屬陽，血屬陰。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣”，《醫學入門》曰：“血為百病之始”，說明氣血不和會導致各種疾病的發生與發展。《難經·七十七難》曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾”； “土得木而達，木能疏土”。即肝脾生理上相互為用，相互協調，病理上互傳。肝郁則疏瀉不利，氣機不暢而乘脾，脾胃升降失司，運化失職。

除上述病因外，加之現代生活環境的影響，更增加了AIH病因病機種類，且表現錯綜復雜，中醫學界目前總體歸納為：情志不疏，外感侵襲，飲食不調，素體稟賦不足，其余疾病傳變；又因內外環境相互作用，導致脾虛胃弱，肝腎不足。濕熱內阻，血瘀不同，虛實夾雜。

此外，通過臨床研究發現，AIH 的好發人群為女性，尤其為處于絕經期的女性。此因絕經期女性平素易肝血不足，肝氣郁滯。中醫學認為，女性絕經期前后機體機能由盛轉衰，出現沖任不足、氣血虧虛、陰陽失調等一系列生理病理改變。如葉天士《臨癥指南醫案》曰：“女子以肝為先天”。女子屬陰，以血為本，有經、帶、胎、產之生理特點；同時又屢傷于血，使機體處于“有余于氣，不足于血”的生理欠平衡狀態，有余于氣則肝氣易郁滯，不足于血則肝血易虧虛，情緒易于抑郁，導致肝功能異常的病變。

辛教授在研究目前已有的AIH的病理成果基礎上對其進行創新和發展。辛教授指出氣血不和，肝脾失調是AIH發病的根本因素，平素內氣盛而血虧，復因情志郁結，飲食失調，勞逸不定，以致肝失疏泄，脾失健運，氣血生化乏源，氣血不足，諸臟腑功能失調。此外AIH病程長久，久病入絡，導致瘀血，久著導致氣血不和，肝脾失調，發為本病。

2 治則治法

2.1 調和氣血，疏肝健脾以治本 治病求本，首見于《素問·陰陽應象大論》的“治病必求本”。辛教授認為調和氣血，疏肝健脾是治療本病的根本。本病的發生與自身機體內環境有密切關系。AIH 非同于病毒性肝炎，病毒性肝炎屬外感邪毒侵犯人體，正氣虛弱而發病。而AIH 本質為陰陽失衡，運行紊亂，故治療應順應其發病特點而治，辛教授認為此病重在調，慎用攻伐之品。辛教授指出，陰陽失調的原因可分為以下幾個方面：一為氣血運行不和。古人云：“氣為血之帥，血為氣之母”，血的運行需要氣的推動作用，氣的運行又需要以血為載體，兩者相互化生，相互促進，相互依賴，氣血調和，才能維持人體的正常生理功能，若氣血不和，則會出現氣虛、氣滯、氣逆、氣脫、血虛、血瘀、出血等一系列病理變化[5]，這既是疾病的結果，也是致病因素，且氣病和血病可相互損傷，氣血不和即可造成人體各種臟器的功能障礙，從而出現病理變化。二為肝脾失調。肝臟為人體氣血運行的樞紐，“肝主藏血，肝喜條達”，故肝體陰而用陽。脾胃又為后天之本，氣血生化之源。故辛教授在AIH下方用藥上喜用利于行氣、補氣、補血、活血、疏肝、健脾等藥材。辛教授行氣藥常選用輕靈平和之品，以防耗傷肝陰而助熱化火，如柴胡、香附、玫瑰花、紫蘇梗、佛手片等；補氣藥常用黃芪、太子參、黨參、茯苓、白術、甘草等；補血藥常用當歸、白芍、生熟地黃等；活血藥常用當歸、牡丹皮、丹參、桃仁、赤白芍、益母草、澤蘭、郁金等；行氣藥大多疏肝，而補氣藥大多健脾，故行氣補氣即是疏肝健脾。現代研究證實，血瘀與現代醫學急慢性肝炎的血液流變學異常、肝臟微循環障礙異常相吻合[6]。古人曰“瘀血不去，新血不生”，辛教授強調了活血化瘀的重要性，以及貫穿全程的必要性。活血化瘀可加強 AIH 的治療效果，又可延緩其肝纖維化的進程。

2.2 病癥結合，隨癥加減以治標 AIH 的臨床復雜多樣，多表現以體倦乏力、納差、惡心、腹脹、皮膚瘙癢、發熱、皮膚粗糙、口干口苦、兩目干澀為癥狀，以面色晦暗、牙齦出血、牙齒脫落、黃疸、脅痛、赤縷紅絲、關節痛、肝脾腫大為體征。因此，在用藥上常選用逍遙散加減：若面色晦暗、體倦乏力重者，加黃芪、太子參、茯苓、白術健脾補氣；食欲不振者，加神曲、二芽、山楂健脾消食；惡心重者，加黃連、蘆根、瓜蔞皮清熱止嘔；腹脹重者，加藿香、佩蘭、石菖蒲化濕醒脾；皮膚瘙癢重者，加白鮮皮、地膚子、土茯苓、防風解毒止癢；發熱重者，加知母、黃柏、丹皮、白薇滋陰清熱；皮膚粗糙、口干口苦、兩目干澀、牙齒脫落重者，加沙參、麥冬滋陰潤燥；牙齦出血重者，加仙鶴草、白茅根、地榆炭涼血止血；肝脾腫大、赤縷紅絲重者，加丹參、當歸、赤白芍、郁金活血化瘀；黃疸重者，加梔子、茵陳蒿、大黃、車前草清熱退黃；脅痛重者，加柴胡、川芎、玄胡、香附行氣止痛；關節痛重者，加威靈仙、烏梢蛇、忍冬藤、伸筋草通絡止痛。辛教授善于辨別病情的虛實變化，隨癥加減用藥，每能獲得良效。

3 經典病案

陳某，女，51 歲，于 2016 年 8 月17 日因“持續性低熱 1 月”來我院門診就診。患者自訴有自身免疫性肝炎史及類風濕關節炎，既往住院資料明確提示：抗核抗體陽性、抗平滑肌抗體陽性、病毒性肝炎全套陰性、肝活檢病理診斷：自身免疫性肝炎。患者長期口服甲潑尼龍 (8mg，qd)、甘草酸二銨腸溶膠囊(150 mg，tid)及熊去氧膽酸片 (250 mg,tid)治療，肝功能仍持續異常。查肝功能示：ALT 68U/L、AST 172U/L、GGT 78U/L、ALP 127U/L、Alb 39.6 g/L、Glob 44.7 g/L、TBil 24.2 μmol/l。患者訴病期常低熱、熱勢常常隨情緒的波動而變化，體倦乏力，胸脅隱痛不適，納差，口苦而干，舌暗紅，苔黃膩，脈細澀。中醫診斷：屬肝郁化火、脾虛失運、瘀血內阻，中醫以疏肝清熱、健脾助運、活血化瘀法，方用逍遙散加減。主方：丹皮、梔子、黃芪、茯苓、茵陳蒿各15 g，柴胡、郁金、當歸、白芍、白術、白薇各10 g，丹參30 g，

甘草6 g。14劑，日一劑，分兩次口服，飯后溫服；西藥繼續予激素、護肝降酶等對癥治療。9月5復診患者訴發熱減退，體力增加，仍脅肋隱隱不適，納差。肝功能示：ALT 29U/L、AST 48U/L、GGT 82U/L、ALP 93U/L、Alb 41.0 g/L、Glob 40.0 g/L、TBil 17.9 μmol/l。在原方基礎上去白薇、茵陳蒿，加夏枯草、神曲各15 g，炒二芽各10 g，14劑。9月28日三診，患者訴諸癥消失，飲食可，二便調，睡眠正常。肝功能示:ALT 26U/L、AST 30/L、GGT 40U/L、ALP 70U/L、Alb 45.6g/L、Glob 35.3g/L、TBil 13.5 μmol/l。仍守原方治療1月，后期隨訪病情未見反復。

按：患者絕經期女性，長期口服激素，激素為純陽之品，平素易肝血不足，肝氣郁結。郁久則化火生熱，故見發熱，口苦而干；肝氣郁結，疏泄不利，則胸脅隱痛不適；肝郁致脾虛，脾虛運化不足，氣血生化乏源，則體倦乏力、納差，故方用逍遙散加減治之。方中丹皮、梔子、白薇、茵陳蒿清瀉肝火；柴胡、郁金疏肝行氣止痛；當歸、白芍養血柔肝止痛；黃芪、茯苓、白術、甘草益氣健脾；丹參、丹皮、郁金、白芍又可活血化瘀。二診中，予夏枯草清肝散結，神曲、炒二芽助脾之運化、消食除脹。現代藥理研究，逍遙散能明顯降低血清ALT活力，肝細胞變性、壞死明顯減少，炎細胞浸潤受到抑制[5～7]。

此外，現代藥理研究表明丹參所含丹參酮、丹參素、原兒茶酸等活性成分，不僅能明顯改變血液流變性，促進血液流速，抗血小板抗凝，改善微循環，還具有抗肝纖維化和促進肝細胞再生作用[8]；黃芪對人體的免疫功能具有雙向調節作用，增加網狀內皮系統的吞噬功能，對等人體細胞免疫有明顯的增強作用[9]。文獻報告黃芪治療自身免疫性疾病，使自身抗體逐步轉陰；白術能提高淋巴細胞的轉化率及自然形成率，從而促進細胞免疫功能[10]；丹皮含有丹皮酚、甘草具有類腎上腺皮質激素作用，都具有抗炎、抗過敏及免疫調節作用。整個治療過程中，辛教授謹循“氣血調和，疏肝健脾以治本；病癥結合，隨證加減以治標；活血化瘀貫始終”這一治療原則，根據患者的臨床癥狀，隨癥加減，并根據患者病情癥狀的改善以及及實驗室數據等判斷療效。