輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療馬蹄腎腎結石12 例

曹 靖 趙錦剛 文甲明 李忠義 徐 剛 杜傳軍

馬蹄腎是最常見的腎臟融合畸形，在一般人群中發病率約為0.25%，由于腎臟發育較差、旋轉不良且輸尿管走形迂曲，易出現不同程度的尿路梗阻及腎積水，并繼發結石、感染，其中尿路結石的形成率約為20%[1-3]。近年來，筆者采用輸尿管軟鏡下鈥激光治療馬蹄腎腎結石12 例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

選擇浙江大學醫學院附屬第二醫院泌尿外科2014 年9 月—2018 年6 月就診，其中男性8 例，女性4 例，年齡35～67 歲，平均（46.6±10.3）歲，左側7例，右側5 例，合并高血壓5 例，糖尿病2 例，腎結石直徑約1.0～2.2cm，平均約（1.6±0.4）cm；結石CT 值約580～1340HU，平均（820.2±170.3）HU；結石位于上盞3 例，中盞5 例，下盞4 例。術前合并輕度腎積水9例，中度3 例。3 例患者術前曾行體外沖擊波碎石治療，其中1 例曾行體外沖擊波碎石治療2 次。所有患者均有不同程度的患側腰背部酸脹，其中7 例有尿路感染史。本組病例術前均留置F6 雙J 管1～2 周，并行尿培養、泌尿系CT 平掃檢查。經B 超、KUB+IVP或CT 等影像學檢查診斷[4]為馬蹄腎腎結石的患者12 例，所有患者均為單側結石，年齡≥18 歲，腎結石長徑＜2.5cm。排除輸尿管狹窄；術前合并嚴重尿路感染未控制住；嚴重心肺功能障礙不能耐受手術；凝血功能障礙；膀胱攣縮。

2 方 法

2.1 治療方法 12 例患者術前均在患側輸尿管放置F6 雙J 管1～2 周。所有患者采用全身麻醉，術前靜脈應用抗生素，取截石位。先采用F8/9.8 輸尿管硬鏡觀察膀胱情況，拔除雙J 管，向患側輸尿管置入黑泥鰍導絲（COOK HWS-035150），并進鏡至輸尿管上段觀察輸尿管條件，留置導絲并退鏡。沿導絲置入F12/14 輸尿管軟鏡鞘（COOK），移除內芯，沿擴張鞘插入電子輸尿管軟鏡（Olympus）直至腎盂輸尿管交界處，觀察腎盂腎盞及結石情況。插入200um 光纖，光纖連接鈥激光碎石機（VersaPulse PowerSuite 100W），調整激光碎石能量為0.8～1.5J、頻率15～30Hz，設置功率最大為30W，采用碎塊化及粉末化碎石，用套石籃將較大結石碎片取出，常規留置F6 雙J管2～4 周。拔除雙J 管1 個月后復查KUB、泌尿系B超或泌尿系CT，評估結石清除率[5]。

2.2 療效標準 拔除雙J 管1 個月后復查KUB、泌尿系B 超或泌尿系CT，無結石或殘石＜3mm 且無臨床癥狀視為碎石成功[6]。

3 結 果

本組12 例患者均一期完成手術，手術時間63～122min，平均（87.1±18.5）min，術中無大出血、集合系統穿孔、尿外滲、腎周血腫等并發癥發生。輸尿管軟鏡碎石成功率83.3%（10/12），2 例因腎下盞結石，腎下盞腎盂夾角過小，輸尿管軟鏡可見結石但激光光纖無法觸及結石，術中改微通道經皮腎鏡處理后碎石成功，平均住院時間（3.5±0.4）天。術后1 例出現尿源性膿毒血癥，該患者術前尿培養提示大腸埃希菌，術中見結石表面白色膿苔，當即加強抗感染及激素治療，術后4h 出現畏寒、高熱（體溫最高39.6℃），心率加快，白細胞升高（WBC：18.2×109/L），降鈣素原升高（PCT：8.9ng/mL），繼續加強抗感染治療后，感染得到控制。6 例術后出現不同程度的肉眼血尿，拔除雙J 管后血尿消失。術后所有患者臨床癥狀消失。

4 討 論

馬蹄腎是最常見的腎融合畸形疾病，在胚胎發育4～6 周的時候兩個腎臟的下極在腹部大血管的前方融合，融合的腎下極阻止腎臟的正常旋轉和上升，導致腎盂前位和輸尿管高位開口，并且輸尿管要越過融合部下行，造成尿液引流不暢，易發生腎積水、尿路結石及泌尿系感染等并發癥。該病的診斷主要依靠影像學檢查，KUB 及B 超僅作為初步診斷參考，而CTU 不僅可以清晰的顯示馬蹄腎的位置以及與周圍臟器的關系，而且可以明確結石的具體位置、結石的硬度以及輸尿管的走行，這對于治療方案的選擇尤為重要[7]。

馬蹄腎腎結石屬于復雜性上尿路結石，這種腎臟畸形和輸尿管高位開口的解剖異常明顯增加其治療難度。以往的治療多以開放取石手術為主，目前主要的治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經皮腎鏡碎石術（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術（F-URS）等。ESWL 因其非侵襲性操作而廣泛應用于馬蹄腎腎結石的治療，但由于馬蹄腎腎盂腎盞旋轉不良致使結石定位困難，并且其輸尿管高位開口，集合系統引流不暢，輸尿管跨越峽部時會出現扭曲，這些因素均造成結石碎片清除率明顯下降[8]。文獻報道，ESWL 治療馬蹄腎腎結石的總體效果并不理想，無殘石率僅為33%～68%，而且再次治療率高達22.5%，需用其它方法治療達14.7%[9-10]。近年來，隨著PCNL 技術開展并逐漸走向成熟，目前已廣泛應用于治療馬蹄腎腎結石。由于馬蹄腎位置較低且靠近脊柱，腎臟縱軸下極向中線靠近，呈倒八字形，因此大多數術者通常建立腎上盞的通道，這樣可以輕松的進入腎盂、腎中下盞及近端輸尿管等各個部位，另外，在建立腎上盞通道時不容易損傷胸膜[1]。但是馬蹄腎異常的解剖結構以及腎臟旋轉不良，增加了穿刺難度，對于術者的穿刺技術要求很高，出血、感染以及結腸損傷等并發癥發生率較高。此外，馬蹄腎的集合系統較正常腎臟狹長，單通道處理結石有時效果不滿意，往往需要建立多個通道或借助于輸尿管軟鏡來提高清石率[11]。部分特殊患者（如肥胖、腎臟位置較深、腎功能不全、有出血傾向等），也是PCNL 的相對禁忌癥。

輸尿管軟鏡采用的是經尿道輸尿管徑路，更符合人體自然腔道徑路，創傷更小，恢復更快，并且輸尿管軟鏡鏡體前端可以靈活的轉動幾乎可到達所有腎盞，聯合鈥激光碎石及取石網籃取石，其清石率可以與經皮腎鏡碎石相媲美，另外，輸尿管軟鏡尤其適合于治療＜2cm 腎結石患者以及不適合采取經皮腎鏡及體外沖擊波碎石術治療上尿路結石患者[12]（有出血傾向的、重度肥胖、高齡合并基礎疾病等）。Chouaib等[13]報道采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療馬蹄腎腎結石患者18 例，結石清除率為89%。本研究中，本組12 例患者均一期完成手術，輸尿管軟鏡碎石成功率83.3%，與上述報道基本相似，手術效果接近PCNL，明顯優于ESWL。但是，我們在臨床實際運用中也發現輸尿管軟鏡的局限性。本組病例中有2 例腎下盞腎盂夾角過小，術中輸尿管軟鏡可以窺見結石，但工作通道置入200um 光纖后無法觸及結石，說明輸尿管軟鏡的彎曲度有所下降。因此，輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎下盞結石的患者需個體化選擇。