艾滋病感染相關性腎臟疾病中醫研究進展

丁 昀 應旭旻

腎臟疾病是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者的一個重要健康問題，流行率在2.4%～17%[1]。對于HIV 感染患者，明確建議是盡早使用抗逆轉錄病毒療法,以減少腎臟疾病的危險因素[2]。HIV 相關性腎臟疾病包括艾滋病病毒導致的HIV 相關性腎病（HIV-associated nephropathy，HIVAN）、HIV 相關性急性腎損傷和HIV 相關性慢性腎臟病。在HIV 流行初期，HIVAN 被認為是HIV 感染的主要腎臟表現[3]。實際上，在獲得高活性抗逆轉錄病 毒 療 法（highly active anti -retroviral therapy，HAART）的發達國家，HIV 患者的腎臟并發癥多轉變為與藥物相關的腎毒性[4]。研究表明，HAART 是HIV患者出現急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的原因之一[5]。此外，在HIV 感染者中，HIVAN 的發生率隨著抗逆轉錄病毒療法的使用而下降，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已經變得越來越普遍[6]。因此，HIV 相關腎臟疾病的未來研究方向將包括減輕藥物腎毒性和篩選早期腎臟疾病。而中醫在HIV患者早期腎臟疾病的防治、改善抗病毒藥物引起的腎臟不良反應、抗HIV 病毒治療中具有獨特的作用。茲將近年來該病的中醫研究進展綜述如下。

1 HIV 感染相關性腎臟疾病病因病機

HIVAN 組織學特征是塌陷的局灶性節段性腎小球硬化。中醫認為，絡脈與現代醫學的血管神經有相似之處，腎小球是一個毛細血管球，因此可將腎小球看成是腎絡[7]。有學者將絡病學說與微型癥積學說相結合，提出腎絡微型癥積學說，認為塌陷的局灶性節段性腎小球硬化歸屬中醫“癥積”范疇[8]。且目前一般認為艾滋病系感受疫毒-溫毒濕熱之邪[9]。“病久則邪氣入血入絡”，病邪盤踞于絡脈，絡體失養則氣血耗散，氣虛則血液運行不利而致瘀。此外，目前西醫對于HIV 患者首選抗逆轉錄病毒療法。有研究發現，抗病毒藥物如替諾福韋會誘導近端腎小管細胞損傷；蛋白酶抑制劑會促進泌尿系晶體和腎結石形成，從而發展至HIV 相關性急性腎損傷[10]。中醫認為，抗病毒藥物本身有一定毒副作用，亦可視作外邪。因此，發生艾滋病感染相關性AKI 的主要原因是感受外邪。HIV 患者久病則脾腎氣虛，衛氣不固，腠理不密，兼之長期使用抗病毒藥物，使得表邪入里，表里互因，正邪相搏而發病，故以脾、腎虛為本，風、濕、熱、瘀等實邪為標[11]。此外，HIV 患者平素體虛，加之長期使用抗病毒藥物，外邪侵襲人體，導致氣血運行失常，三焦水道通調不利，氣血、水濕運化不能，形成淤血、水濕等內生之邪，內生之邪繼而又損及臟腑，如此循環反復則病情遷延難愈，從而引起艾滋病感染相關性慢性腎臟病。

2 HIV 感染相關性腎臟疾病臨床表現

對HIVAN 患者進行中醫癥狀調查發現，HIVAN患者以乏力、納呆、發熱為主要癥狀[12]。患者感受疫毒之邪，邪氣損傷脾腎，氣血生化無源，運化失調，蒸騰氣化失司，津液不能上乘，正氣不得升降，濕濁不得下瀉，故患者出現納呆嘔惡；體虛則正氣不足，易感外邪，正邪相搏則癥見發熱；脾虛導致運化失司，不能濡養四肢經脈則乏力；“腎為先天之本”，久病傷腎，腎虛則下元不固，不能攝納精微物質，則出現蛋白尿；久病耗氣，氣虛不能攝血則可見血尿。由抗病毒藥物導致的HIV 相關性AKI 臨床上主要表現為腎毒性藥物引起的急性腎小管壞死，臨床上通常出現血尿、少尿甚至無尿[13]。患者多因感受毒邪，邪氣內傷血絡則尿血；閉阻里竅，水濕不化則出現少尿；甚者正氣大傷，腎氣匱乏，氣化不行，濕濁內停，呈無尿之象。而HIV 感染相關性CKD 多表現為水腫、惡心嘔吐、腰痛等[14-15]。腎主水，水液的輸布有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。腎臟受外邪侵犯，則腎失蒸騰，開闔不利，水液泛溢肌膚而形成水腫；脾主運化，水濕泛濫導致脾陽被遏，水谷不歸正化，濕濁不得下瀉，阻于中焦，進而出現惡心嘔吐；腎藏精，腎虛則腰脊失養，則癥見腰痛。

3HIV 感染相關性腎臟疾病中醫辨證分型

目前國內外對HIV 感染相關性腎損傷的中醫辨證分型尚無明確依據[16]。梁穎等[17]根據《黃帝內經》的理論及患者的臨床癥狀，將HIV 大致分為肺脾氣虛、肝腎虧虛、陰虛火熱等證型。王健等[18]認為傳播途徑不同，HIV 的辨證分型也不同，但均以脾腎兩虛最多。劉洪普等[19]根據病程進行分型，認為潛伏期患者多為肝郁氣滯、氣血虧虛證；HIV 相關綜合征期多見肝郁脾虛、脾虛濕阻、肝腎陰虛等；HIV 期則以濕毒壅盛、肝腎陰虛為主。在此基礎上，田梓夢[12]將收錄的100例住院治療的HIVAN 患者，根據中醫四診，結合臨床表現進行辨證分型，認為其中醫證型以虛癥為主，以肺脾兩虛證、脾虛證、肺氣虛證、肺腎兩虛證較為多見。AKI 可歸于中醫“中毒”“關格”范疇，辨證以本虛標實為主，其中本虛證以陰虛證和氣虛證為主，標實證均包括濕熱證和濁毒證[20]。關于CKD，大多數學者[21]認為其屬“水腫”“虛勞”等范圍，其病機多屬本虛標實證。于俊生等認為“風氣不足”在慢性腎臟病發展過程中有著不可忽視的作用，本虛多表現為腎虛，標實則為風邪或兼攜他邪侵襲[22]。武士峰[23]根據王自敏論治慢性腎臟病經驗，認為CKD 本虛多表現為肝腎陰虛、氣陰兩虛，標實多表現為外感、濕熱、瘀血等，且各種病理因素相互影響，其中以血瘀為主。劉忠杰等[24]通過研究CKD 證候與體質類型的相關性，認為虛性證候多為肺腎氣虛證，實性證候則多表現為濕熱證。

4 HIV 感染相關性腎臟疾病的中醫治療

4.1 中醫“治未病”學術思想在HIV 感染相關性腎臟疾病早期應用 通常HIV 感染相關性腎臟疾病多出現在HIV 感染的晚期，且初期腎損傷表現以出現蛋白尿為主。因此，在未出現腎損傷的HIV 感染期或HIV 相關性腎臟疾病初期，可應用中醫“治未病”的思想進行防治。“治未病”思想首見于《黃帝內經》。《素問·四季調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”其原則包括未病養生防病于先、欲病施治防微杜漸、已病早治防治傳變[25]。有研究通過對HIV 陽性患者進行腎臟疾病的篩查，認為早期診斷腎臟疾病對于此類患者的最佳治療是至關重要的[26]。該研究建議對于HIV 感染的高危人群，應每年進行腎臟疾病篩查。同時，該研究還建議對于臨床上懷疑出現HIV 相關性腎臟疾病或臨床上已出現蛋白尿時，可使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑治療，并對此類患者采用其他標準的管理方法，包括處理其他心血管危險因素、避免腎毒性藥物使用等，同時積極管理可能出現的并發癥。除此之外，中醫認為，HIV 感染相關性腎臟疾病患者進展到后期往往會因累及脾臟而發展為脾腎兩虛證，因此在疾病初期即可在補益腎氣的藥物中適當配伍補脾之品，使脾臟免受病邪侵襲，延緩疾病進展。以上這些均體現了中醫“治未病”的思想。

4.2 中藥在抗病毒治療應用 研究證實，某些中藥本身就具有抗病毒作用[27-28]。中藥的抗病毒作用一般分為直接和間接兩種。直接抗病毒作用包括抑制繁殖、阻擋浸染和直接殺滅三種方式，即中醫所說的“祛邪”。有研究發現甘草能夠抑制HIV 病毒增殖，甘草酸為其主要抗病毒成分，可通過抑制基因表達，從而阻斷HIV 轉錄；天花粉中含有的天花粉蛋白能使核糖體失活，進而扼制被感染細胞中的HIV 復制；黃芩中的黃芩素能夠通過與HIV 整合酶的疏水區域結合，導致其構象改變而失活[29-30]。間接抗病毒作用多指增強機體免疫力、調節免疫功能、參與免疫反應，即“扶正”。王建云[31]將42 例患者分為HAART 組和HAART 加“祛邪培元湯”組，結果發現在抗病毒基礎上加用“祛邪培元湯”能更顯著地提升患者的免疫力。彭鑫等[32]對1716 例HIV 感染者進行Meta 分析，得出加用中藥組HIV 感染者的CD4+T 淋巴計數較HAART 組更高，且差異具有統計學意義，認為中醫藥能提高或穩定HIV 患者的免疫功能。

4.3 中藥在減輕藥物腎毒性應用 HAART 是目前西醫治療HIV 最有效的手段，但是有研究認為，HIV病毒陽性患者急性腎損傷的風險增加，原因之一就是經常接觸腎毒性藥物[10]。西醫目前對此只能采用定期監測患者腎功能，并不能減輕或避免HAART 對腎臟造成的損害。而中藥在減輕HAART 腎毒性方面有其獨特優勢。蘇琛等[33]通過對中藥聯合HAART 組和安慰劑聯合HAART 組分析，得出中藥可降低HAART 期間對腎功能的損害。黃成瑜等[34]對60 例HIV/AIDS 患者分為HAART 聯合中藥組和HAART組，得出聯用中藥和HAART 能夠明顯緩解HAART引起的不良反應，同時能夠降低患者的肌酐和尿素氮，改善腎功能，從而提高患者生活質量。

4.4 中藥在改善腎功能應用 在治療與HIV 相關的急性腎損傷和慢性腎臟病方面，中醫藥亦發揮巨大作用。對于藥物腎毒性引起的AKI，王騫[35]等認為通過活血化瘀、解毒化濁、健脾補腎等治則，可降低患者病死率，提高腎臟存活率。而對于AKI 濕熱癥候患者，“和解少陽，通利三焦”法可延緩腎臟病進展，減輕腎臟慢性化改變[20]。此外，研究證明，對于各期CKD 患者，中藥能夠保護患者腎功能、減輕臨床癥狀[36-38]。吳昊等[39]通過對100 例CKD3-4 期患者進行實驗對照觀察，認為采用中西醫結合治療能夠顯著改善患臨床癥狀，從而提高生存質量。通過應用補脾益腎法對30 例CKD5 期患者進行治療觀察，陳云[40]等發現中醫藥能夠控制慢性腎臟病患者的疾病進展，延緩透析期到來。

5 小 結

HIV 相關性腎臟疾病仍是HIV 的嚴重并發癥之一。明確導致HIV 陽性患者急、慢性腎損害的因素，制定更有效戰略，預防和治療HIV 患者的腎臟疾病是目前國際主要研究方向[10]。抗逆轉錄病毒療法、血管緊張素轉換酶抑制劑、類固醇和環孢素是西醫治療HIV 相關性腎臟疾病的采取的主要手段，但是，目前對于每項藥物干預此類疾病效果仍有待評估[41]。而辨證論治是中醫理論的核心與精髓, 相對于西醫，中醫更能發揮自身整體觀的優勢, 隨著中醫藥防治HIV 相關性腎臟疾病的治療方法及其作用機制研究的不斷深入，其對于降低患者病死率,提高腎臟近期和遠期存活率，提高患者生活質量方面均有著重要意義。