清熱利濕法療痛風淺談

陳 凱 曹 煒 黃繼勇 孫 靜 吳德鴻

痛風是一種晶體相關的無菌性關節病變，主要由尿酸生成過多和/或尿酸排泄過少引起，臨床上常表現為以受累關節紅腫熱痛為特征的急性關節炎，反復發作者可出現痛風石、關節骨質破壞、痛風性腎病等[1]。隨著我國社會經濟發展，國民飲食結構趨于高蛋白、高脂肪，尤其是近幾十年來，高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、慢性腎病發病率逐年提高，痛風發病率也隨之增加，而且呈現痛風患者越來越年輕化的趨勢[2]。因此，持久而有效的痛風治療方法已成為現今醫患雙方共同的需求。本文就“清熱利濕法”治療濕熱痹阻型痛風概述如下。

1 歷代醫家的論述

痛風屬中醫“痹病”范疇，最早可追溯到距今1500 多年前的南北朝時期，當時的醫學名家陶弘景所著《名醫別錄》中首先出現了“痛風”這一名詞，當然此時的“痛風”并不等同于現代西醫學的痛風病，而是泛指一種關節疼痛癥狀。元代名醫朱震亨首創“痛風”病名，其所著《格致余論·痛風論》中云：“痛風，上肢百節走痛是也。”認為“濁、熱”是導致痛風發病的重要原因。《丹溪心法·痛風六十三》言：“痛風……大率有痰、風熱、風濕……在下者，加牛膝、防己、木通、黃柏……。”附錄“……晝靜夜劇，如虎嚙之狀……”。詳細描述了痛風起病急驟、關節紅腫熱痛劇烈的發病特點，并提出清熱利濕等治療大法。明代著名醫家虞摶的《醫學正傳》記載：“……即今之痛風也……更能慎口節欲，無有不安者也。”不僅是元代朱氏痛風學說的繼承者，而且創新性地提出如要減輕痛風病情或避免痛風復發，必須將魚腥、酒醋等皆戒斷，明確了飲食調攝在痛風治療過程中的重要性。清代名醫謝映廬《得心集醫案》中曰：“其痛非常……痛楚徹骨，手不可摸。”書中所述痛風痛徹筋骨，痛不可觸的癥狀，和西醫學痛風急性發作期關節紅腫熱痛的典型臨床表現非常相似。

2 現代學者的觀點

中醫認為，痛風患者平素嗜食肥甘厚膩，濕熱內生，風濕外邪趁虛內侵皮肉筋骨，久則化瘀生痰，痹阻經脈為病。痛風的中醫證型常有濕熱痹阻、風寒濕痹等，其中濕熱痹阻是臨床最常見的證型，與之對應的治療方法便是清熱利濕法[3]。馮興華分期辨證論治痛風，認為痛風急性期主要為濕、熱、毒、瘀痹阻關節，應當首選清熱利濕、解毒祛瘀之法[4]。范永升認為痛風急性期當屬“濕熱痹阻”，首選“清熱利濕”之法，具體以四妙散隨證加減[5]。張磊等[6]研究清熱利濕中藥聯合祛瘀活血中藥治療痛風急性期，采用萆薢湯化裁，緩解關節紅腫熱痛，降低炎性指標。趙威和關彤[7]自擬痛風方，選黃柏、車前草、茯苓、萆薢等中藥聯合非布司他片治療具有痛風石的慢性痛風患者，可明顯降低患者血尿酸水平的同時有效預防痛風急性復發，改善中醫證候。殷紅等[8]針藥結合治療急性痛風療效顯著。祁志敏等[9]注重對患者的健康宣教并給予清熱利濕逐瘀方治療痛風性關節炎，取得滿意療效。

3 本課題組的認識

本課題組認為，痛風患者多為素體虧虛，日常調養不佳，肝脾腎三臟運化失常，水濕內停，久則化熱，痹阻氣血、經絡、筋骨，不通則痛，故出現關節紅腫熱痛，發為痛風。基于根除急性痛風性關節炎的主要病邪“濕與熱”，以“清熱利濕”為基本治法，自擬“清熱利濕方”，緩解關節紅腫熱痛，降低炎性指標[10]。“清熱利濕方”以忍冬藤[11]為君藥，此藥性寒，味甘，善于清熱通絡；以土茯苓[12]、綿萆薢[13]、白術、車前草、虎杖[14]、秦艽[15]、葎草、山慈菇8 味共為臣藥，臣藥前4 藥中以土茯苓為主，綿萆薢、車前草輔助土茯苓利濕通絡，而白術功在健脾化濕。臣藥中后4 藥中以虎杖為主，秦艽清熱除痹、葎草清熱利尿、山慈菇清熱消腫為輔。元胡性溫，味辛苦，活血化瘀、行氣止痛，為佐藥。威靈仙辛溫，炮附子辛熱，走竄力強，可引寒涼之藥直達病所蠲除濕熱，為反佐之藥。目前本課題組運用“清熱利濕方”治療急性痛風性關節炎的臨床及基礎實驗研究正在逐步開展，將為“清熱利濕方”的臨床推廣提供更可靠的證據，并明確其作用機制。