兒童過敏性紫癜并發偽膜性腸炎1例

付艷華 王璞 高寧 高天霽

患兒，女，7 歲，主因皮疹4d，關節腫痛、腹痛、咳嗽1d 收入我院腎內科，患兒為學齡期兒童；急性起?。灰云ふ?、關節腫痛、腹痛、咳嗽為主要特點，皮疹表現為雙下肢對稱分布，踝關節腫痛伴活動受限，臍周陣發性腹痛，可耐受，偶有陣發性咳嗽、痰不多，流清涕，無發熱，不伴頭痛、頭暈，無腹瀉，大小便外觀正常。既往史、個人史、家族史無特殊。入院 查 體：T 37.9 ℃，P 102 次/min，R 22 次/min，BP 111/77mmHg，Wt 28kg，神清，反應可，呼吸平穩，雙下肢可見紫紅色瘀點、瘀斑，對稱分布，不癢。咽紅，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，聞及少許痰鳴音，心音有力，律齊，無雜音，全腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾不大，神經系統查體未見異常。血常規：白細胞13.97×109/L，紅細胞4.35× 1012/L，血紅蛋白126g/L，血小板268×109/L，中性粒細胞比例70.8%，C 反應蛋白（CRP）92.20mg/L，血清淀粉樣蛋白A（SAA）431.35mg/L。尿常規、便常規未見異常。生化全項+降鈣素原無異常。凝血七項提示D-二聚體0.343mg/L，余正常。抗鏈“O”、肺炎支原體抗體滴度、補體C3、C4、IgA、IgG、IgM 均正常。心電圖無異常。胸片提示支氣管炎性改變。腹部彩超未見異常。入院診斷：①過敏性紫癜；②急性支氣管炎。給予頭孢呋辛抗感染、西替利嗪抗過敏及泮托拉唑保護胃腸粘膜等治療，治療2d 皮疹消退、咳嗽減輕，入院第3 天患兒開始出現發熱，熱峰1 次，體溫最高39.6℃，口服布洛芬后降至正常，無新出皮疹，訴全腹痛，黃色稀便2 次，小便無異常。復查血常規+CRP+SAA：白細胞30.28×109/L， 紅細胞4.20×1012/L，血紅蛋白119g/L，血小板231× 109/L，中性粒細胞比例80.7%，CRP 150.83mg/L，SAA＞550mg/L。完善血培養、便培養檢測。入院第4 天，患兒仍有發熱，體溫最高40℃，熱峰3 次，給予口服布洛芬可降至正常，精神欠佳，黃色水樣便5次，仍訴全腹部疼痛，尿量正常。復查血常規+SAA較前一天無明顯變化，CRP 218.31mg/L。肺炎支原體IgM 抗體陰性。便檢：白細胞2～3 個/HP，隱血試驗陽性，輪狀病毒、腺病毒、諾如病毒陰性，血尿淀粉酶無異常。血沉70mm/h。完善大便難辨梭狀芽孢桿菌、慢性炎性腸病等檢查。復查胸片未見異常，腹部超聲：腹腔多處腸壁增厚，腸系膜淋巴結增大。立位腹部平片：腸瘀張，腹部腸管充氣不均勻。故停頭孢呋辛，改美羅培南（美平）抗感染，治療48h，患兒病情無好轉，仍有發熱，熱峰3～4 次/d，體溫最高39.6℃，大便豆腐渣樣，血常規中白細胞計數、CRP均下降不明顯，腹部CT：升結腸腸壁增厚，局限密度減低；腹部多發淋巴結部分腫大。血培養、便培養未見致病菌。便常規：紅細胞1～2 個/HP，白細胞＞20 個/HP，隱血試驗陽性。大便難辨梭狀芽孢桿菌核酸檢測陽性，診斷為偽膜性腸炎。停美羅培南，給予甲硝唑治療，治療3d 后體溫降至正常，5d 后白細胞計數、CRP、SAA 降至正常，出院后繼續口服甲硝唑治療，療程2 周，偽膜性腸炎臨床治愈。

討論近年來，隨著廣譜抗生素的普遍應用，抗生素相關性腹瀉發病率呈上升趨勢，幾乎所有的抗生素均可能誘發難辨梭狀芽孢桿菌感染[1]。臨床上95%～100%的偽膜性腸炎由難辨梭狀芽孢桿菌引 起[2]，臨床主要表現為腹瀉、腹脹、腹痛、發熱，并可引發低蛋白血癥、中毒性休克，嚴重者可致死亡[3]。

據報道，兒童或住院患兒中偽膜性腸炎的發生率呈現不斷上升趨勢[4～6]，其可在抗生素使用數小時至停藥后3～4 周出現[7]。兒童由于胃腸道微環境比較脆弱，加上抗生素的應用，故而容易發生胃腸道菌群失調，誘發偽膜性腸炎。本例患兒為學齡期兒童，存在免疫紊亂，有抗生素應用史，存在發生偽膜性腸炎的風險。腹痛為兒童過敏性紫癜常見的消化道癥狀，多表現為陣發性臍周痛，也可波及腹部任何部位[8]，偽膜性腸炎亦可發生腹痛，故臨床上易與腹型過敏性紫癜混淆，但偽膜性腸炎還有發熱、腹瀉等表現[3]。本例患兒合并呼吸道感染，故發熱易被忽略，因而腹瀉成了鑒別該病的關鍵癥狀。加之輔助檢查提示炎性指標明顯升高，細菌感染不除外，但經美羅培南治療2d 病情無好轉，應考慮其他疾病的可能。對于不明原因的腹瀉，糞便檢測出難辨梭狀芽孢桿菌陽性或者內鏡檢查有典型的表現，均可診斷為偽膜性腸炎[9]。對于偽膜性腸炎的治療，目前指南推薦盡可能停用抗生素[10，11]，輕中度偽膜性腸炎首選甲硝唑（口服或靜滴，10mg/kg，每次最大劑量400mg，tid，療程10d），甲硝唑治療欠佳時可改用萬古霉素治療。程國平 等[12]對偽膜性腸炎的治療采用了停用抗生素、應用甲硝唑或萬古霉素及益生菌治療后腹瀉好轉或痊愈。關俊等[13]的研究結果與之相似。本研究中患兒亦是采用此方法，取得滿意的療效。

總之，當患兒存在年齡小、免疫紊亂、抗生素應用史等高危因素，出現發熱、腹瀉、腹痛等癥狀，輔助檢查提示炎癥指標明顯增高、經常規抗感染治療后病情無好轉時，需警惕偽膜性腸炎的發生，要及時行相關檢查明確診斷，予以規范正確的治療，提高該病的治愈率。