超聲引導(dǎo)中心靜脈留置導(dǎo)管在血透患者中的應(yīng)用

曹慧敏 趙冰峰 楊赟赟 鄒志強(qiáng)

中心靜脈置管處置是目前臨床上常見的一種廣泛應(yīng)用于臨床的有創(chuàng)治療措施，以頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈為主要穿刺靜脈[1，2]，血液濾過技術(shù)為臨床重要和常見操作之一，針對急性腎損傷患者，需要進(jìn)行臨時(shí)性血液透析，或維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD），當(dāng)造瘺術(shù)失敗時(shí)，中心靜脈穿刺置管是血液濾過主要臨時(shí)血管通路，而鎖骨下靜脈可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，所以以頸內(nèi)靜脈和股靜脈為主。在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，多數(shù)采用根據(jù)體表解剖標(biāo)志經(jīng)皮盲穿的方法進(jìn)行中心靜脈置管，但由于部分患者中心靜脈解剖變異及醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致操作失敗或操作時(shí)間過長，容易出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、血?dú)庑亍⒀[等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大血腫、呼吸困難甚至死亡。中國血液透析用血管通路專家共識和美國腎臟病基金會(huì)建議使用超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，以減少并發(fā)癥，增加成功率與安全性[4，5]。因長期導(dǎo)管較臨時(shí)導(dǎo)管復(fù)雜，穿刺中更易出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，所以長期導(dǎo)管置管更應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。基于此，我們選擇我院收治的血液透析患者，采取不同方式引導(dǎo)下中心靜脈留置導(dǎo)管，探討其成功率與安全性，為臨床患者置管方法選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎損傷者；②急診透析者；③MHD 患者的通路失敗；④病情需要盡快透析者；⑤不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、腎移植者；⑥嚴(yán)重動(dòng)脈血管病、老年者；⑦低血壓不能維持內(nèi)瘺血流量者；⑧同意并簽署知情同意書，年齡≥18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合者；②病情危重需要行床旁連續(xù)性腎臟替代療法的中心靜脈置管患者；③嚴(yán)重凝血功能障礙患者。

選擇我院腎內(nèi)科近三年來需要行中心靜脈置管術(shù)的患者240 例，男156 例，女84 例；年齡18～92歲，平均（56.6±10.2）歲，其中A1 組（臨時(shí)導(dǎo)管盲穿組）128 例，A2 組（臨時(shí)導(dǎo)管超聲引導(dǎo)組）52 例，B1組（長期導(dǎo)管盲穿組）32 例，B2 組（長期導(dǎo)管超聲引導(dǎo)組）28 例。A1 組和A2 組，B1 組和B2 組患者性別、年齡、身高、血肌酐比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 臨時(shí)導(dǎo)管采用ABLE 艾貝爾導(dǎo)管，型號：雙腔12Fr-16cm/20cm，長期導(dǎo)管采用Palindrome，型號：14.5Fr/Ch（4.8mm）×19cm。彩超：飛利浦HD15超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11MHz。操作者由腎內(nèi)科血透中心具有獨(dú)立完成重癥超聲檢測資質(zhì)，副主任以上的醫(yī)師及B 超室主任完成。

1.2.2 方法 首選穿刺部位：右頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈。均采取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉。

1.2.2.1 A1 組 ①頸內(nèi)靜脈穿刺，取胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭夾角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，以Seldinger 法穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。②股靜脈穿刺，以Seldinger 法穿刺，取腹股溝韌帶下2cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm 處為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后留置導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。

1.2.2.2 A2 組 采用飛利浦HD15 彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11MHz 進(jìn)行B 超探查，探頭用無菌手套包裹。①頸內(nèi)靜脈穿刺，超聲下明確頸內(nèi)靜脈后，先用7#細(xì)針試穿，探明位置、方向和深度，邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓，進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用17G 穿刺針穿刺，穿刺針與體表呈45°，進(jìn)針方法同前，此時(shí)在聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，用注射器順利回抽暗紅色血液證實(shí)穿刺成功。沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，留置導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。②股靜脈穿刺，超聲顯像明確股靜脈后，余操作方法同頸內(nèi)靜脈穿刺。

1.2.2.3 B1 組 患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉。①頸內(nèi)靜脈穿刺，取胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭夾角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，以Seldinger法穿刺頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，放入帶有撕脫鞘的擴(kuò)張器，將已經(jīng)做好皮下隧道的留置導(dǎo)管通過撕脫型外鞘送入血管，在送入導(dǎo)管的同時(shí)，撕開外鞘管并拉出。置管完畢后即刻超聲顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈根部或右心房入口處即可。②股靜脈穿刺，取腹股溝韌帶下2cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm 處為穿刺點(diǎn)，以Seldinger 法穿刺股靜脈，余操作方式同頸內(nèi)靜脈穿刺方法。

1.2.2.4 B2 組 采用飛利浦HD15 彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11MHz 進(jìn)行B 超探查，探頭用無菌手套包裹。①頸內(nèi)靜脈穿刺，超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈后，使用2%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行穿刺。先用7#細(xì)針試穿，探明位置、方向和深度，邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓，進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G 穿刺針穿刺，穿刺針與體表呈45°，進(jìn)針方法同前，此時(shí)在聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，用注射器順利回抽暗紅色血液證實(shí)穿刺成功。沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，放入帶有撕脫鞘的擴(kuò)張器，將已經(jīng)做好皮下隧道的留置導(dǎo)管通過撕脫型外鞘送入血管，在送入導(dǎo)管的同時(shí)，撕開外鞘管并拉出。置管完畢后即刻超聲顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈根部或右心房入口處即可。②股靜脈穿刺，超聲顯像明確股靜脈后，麻醉與穿刺方法同頸內(nèi)靜脈穿刺。

1.2.2.5 手術(shù)結(jié)束前處理方法 入組患者均用注射器檢查導(dǎo)管血流通暢。肝素鹽水封管后縫線固定導(dǎo)管，觀察穿刺部位無滲血、血腫，無菌紗布包扎。

1.3 觀察指標(biāo)觀察傳統(tǒng)盲穿和超聲引導(dǎo)兩種方法的一次性穿刺成功率、總穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況（誤穿動(dòng)脈、氣胸、血腫）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A1 組、A2 組患者觀察指標(biāo)比較A1 組與A2組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間、誤穿動(dòng)脈發(fā)生率、局部血腫發(fā)生率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A1 組與A2 組氣胸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 A1 組與A2 組患者觀察指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 B1 組、B2 組患者觀察指標(biāo)比較B1 組與B2組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間、誤穿動(dòng)脈（B1 組誤穿動(dòng)脈1 例，導(dǎo)致中量心包積液轉(zhuǎn)至ICU，后轉(zhuǎn)至外院后死亡）、局部血腫發(fā)生率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B1 組與B2 組氣胸發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 B1 組與B2 組患者觀察指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

近年來，急性腎損傷、腎衰竭、腎功能不全等疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，血液透析在治療中發(fā)揮重要作用，其作為一種重要的腎替代治療手段，將血液引出體外后，借助透析膜分隔血液和透析液為血液透析工作原理，其主要目的為達(dá)到物質(zhì)交換并清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。能否順利進(jìn)行血液透析，建立良好的血管通路并維持通暢，是血液濾過的必備條件，而成功與否則直接關(guān)系到治療效果及長期生存率。目前血液透析通路主要有臨時(shí)中心靜脈置管、自體與人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管（CVC）分為臨時(shí)導(dǎo)管和長期導(dǎo)管。雖然中國血液透析用血管通路專家和美國腎臟病基金會(huì)建議血管通路應(yīng)該首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但有分析表明60%的血液透析患者第一次透析采用中心靜脈留置導(dǎo)管[4，5]，由此可見安全留置中心靜脈導(dǎo)管非常重要。傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺置管術(shù)主要依靠解剖標(biāo)志點(diǎn)定位盲探操作，但中心靜脈解剖位置并不是固定于每個(gè)人的體表位置，隨著年齡、血管、生活、疾病、體質(zhì)情況的不同，個(gè)體差異較大。中心靜脈置管術(shù)有傳統(tǒng)盲穿法和超聲引導(dǎo)穿刺，傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺置管主要依靠解剖標(biāo)志定位，屬于“盲探性”穿刺，盲穿的成功與否依賴于操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)及血管情況，即使操作熟練的醫(yī)師也會(huì)失誤，因此在操作過程中可能出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈，穿透靜脈出血，引起各種并發(fā)癥，如誤出血、動(dòng)靜脈瘺、氣胸、血?dú)庑氐龋瑖?yán)重時(shí)危及患者生命。尤其對肥胖、頸短的患者，由于體表標(biāo)志不明和中心靜脈距離皮膚較深，穿刺有一定的難度，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。有研究對90 例患者進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈超聲掃描后發(fā)現(xiàn)，其解剖位置都分別與頸總動(dòng)脈和股動(dòng)脈有重疊和異位關(guān)系，此時(shí)傳統(tǒng)盲穿易失敗[3]。而在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，由于急性腎損傷患者常伴隨多種問題，反復(fù)多次穿刺影響預(yù)后。中國血液透析用血管通路專家共識建議超聲引導(dǎo)、定位穿刺，尤其肥胖、兒童、頸部問題的特殊患者[4]。

自血液透析中使用中心靜脈留置導(dǎo)管以來，在臨時(shí)性血液透析中發(fā)揮了重要作用，對于難以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者來說，長期導(dǎo)管已經(jīng)作為永久性通路使用。在美國研究中指出，有25%的透析患者使用長期性雙腔留置導(dǎo)管[7]。盲穿法已經(jīng)逐步被B 超引導(dǎo)所代替。在超聲引導(dǎo)甚至實(shí)時(shí)監(jiān)控下，可以幫助術(shù)者看到血管的走行情況，幫助術(shù)者鑒別血管變異情況，準(zhǔn)確定位血管，提高穿刺率，降低并發(fā)癥[8]。在穿刺前進(jìn)行相關(guān)的探查工作，可以發(fā)現(xiàn)條件較好，適合穿刺的血管，完成正確的評估后，再進(jìn)行有效的穿刺。既節(jié)省了穿刺時(shí)間，又減輕穿刺痛苦。在本研究中無論臨時(shí)導(dǎo)管組還是長期導(dǎo)管組，B 超引導(dǎo)穿刺一次性穿刺成功率、總穿刺成功率均明顯高于傳統(tǒng)盲穿組，手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)盲穿組，誤穿動(dòng)脈率及局部血腫發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)盲穿組。

超聲引導(dǎo)穿刺中注意事項(xiàng)：①穿刺前先用B 超探察穿刺血管情況，有無血栓形成、狹窄、有無變異等；②操作前嚴(yán)格消毒鋪巾，體位擺放標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格使用無菌探頭，要求超聲科操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富；③穿刺過程中麻醉問題：不要心急，不要憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行局麻，建議B 超探查好血管后再進(jìn)行局麻，如果B 超未探察好憑經(jīng)驗(yàn)局麻有可能麻醉位置不準(zhǔn)確，給患者帶來痛苦；④在B 超引導(dǎo)下一般選擇血管短軸面作為穿刺點(diǎn)，可以清晰看到穿刺針的走向及是否進(jìn)入血管，確定是靜脈血后置入導(dǎo)絲后超聲查看位置，可以提高穿刺成功率，且無需調(diào)整進(jìn)針方向[9]；⑤穿刺前應(yīng)對患者進(jìn)行有針對性的健康指導(dǎo)并大致講解穿刺過程，使患者對手術(shù)情況有一定的了解，降低恐懼害怕心理，進(jìn)而提高患者的配合度。而在穿刺過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者的指導(dǎo)與安撫，必要時(shí)采取心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力等方式，盡量保證患者全身心的放松，減少機(jī)體緊張狀態(tài)，以減少應(yīng)激反應(yīng)，盡量以維持呼吸平穩(wěn)為主要前提。因患者緊張時(shí)在超聲下對術(shù)者正確找到血管走形造成一定的干擾，影響穿刺成功，造成患者多次穿刺，增加并發(fā)癥的發(fā)生率并增加患者痛苦，因此保證患者的配合度也是置管成功的一個(gè)重要因素。

總之，超聲引導(dǎo)中心靜脈置管較傳統(tǒng)的盲穿方法，可以縮短操作時(shí)間，提高穿刺成功率，進(jìn)而減少穿刺失敗所造成的費(fèi)用增加與并發(fā)癥，更能減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，是一種準(zhǔn)確、高效、安全的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。