醫學人文與協和精神

文/梁曉春

作者單位/中國醫學科學院北京協和醫學院

綜觀人類醫學的發展，從神農“嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就”的獻身精神，到希波克拉底把醫學視作“為病家謀幸福”的崇高境界，無不閃爍著人文思想和人本精神。中國的傳統醫學更是崇尚“生命至重”，堅守“醫乃仁術”，強調“精于專業”，恪守“貴義賤利”，告誡“術不近仙者，不可以為醫；德不近佛者，不可以為醫”。無論是其價值準則還是行為規范都貫穿著濃郁的人文思想。北京協和醫院是醫界的一面旗幟，醫院文化經過沉淀轉化為醫院人格，又融化為醫院的靈魂1。業界翹楚，比肩接踵。張孝騫“病人以性命相托，我們怎能不如臨深淵，如履薄冰”；林巧稚“我愿意做一輩子的值班醫生”；祝諶予“為患者治好病是我最大的幸福”，待患如親，“來者不拒”；方圻“病人的利益永遠高于自身的利益”；郎景和“為患者開出的第一張處方是關愛”。大師的垂范鑄就了協和的文化，濃縮了人文的精華。

由于市場經濟的沖擊，醫療衛生資源的不足，改革滯后的醫療體制以及醫生過度依賴先進技術等弊端，以致醫生只重局部不顧整體，忽視人的自然屬性和社會屬性。加之臨床專業的分科過細，出現各自為陣，過度醫療、對抗醫療和消耗醫療等狀況。使得醫患矛盾日益加劇，昨天醫生對病人是“見彼苦惱，若己有之”的朋友，而今天就反目成仇。有的病人帶著錄音機走進診室；有的病人對于醫生開的藥貴被認為是拿回扣；有的病人對于醫生開的藥便宜也會產生質疑；更有甚者帶著兇器撲向醫生和護士……昨天哪怕病人只要有1%的希望，醫生就會盡99%的努力去挽救的職業操守，今天變成了沒有50%以上的把握，誰都不敢“深入虎穴”。本來醫生應該把主要的精力放在精于專業，提高醫療水平，現在不得不“瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”。醫患雙方都感到緊張焦慮，時時都在警惕，處處都在防范。夢想的豐滿與現實的骨感，使得許多醫生的職業榮譽感、自豪感蕩然無存。這種醫患關系如果不加以改善，勢必“兩敗俱傷”。患者得不到最好的醫療服務，醫生得不到醫療水平的提高。醫患矛盾及糾紛將會愈演愈烈。冷靜思考，痛定思痛。在這社會的轉型時期，除了醫療服務需求快速增長，醫療資源不足以及衛生體制不完善外，正如現代醫學教育的始祖、臨床醫學的泰斗威廉·奧斯勒2所言：“現代醫學實踐的弊病是，歷史洞察的貧乏、科學與人文的斷裂以及技術進步與人道主義的疏離。縱使我們異常警惕，但這些弊病依然毫不留情地暴露了出來”。怎么做才能規避這些弊端，融化醫患之堅冰呢？我們首先要“獨善其身”，從我做起，后則“兼濟天下”，重塑職業之榮光。

永遠的臨床：一名優秀的醫生的成長，必定要經過大量的臨床積累和時間的磨礪。在今天醫療診斷技術突飛猛進，治療手段日新月異，醫生重檢驗輕臨床，重“病”輕“人”，走近患者床邊的時間越來越少。隨之而來的就是患者越來越不滿意。早在唐代孫思邈就要求醫生“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴。勿避崄巇、晝夜寒暑、饑渴疲勞，一心赴救”。策發“大慈惻隱之心”，進而立誓“普救含靈之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名譽”“恃己所長，經略財物”。威廉·奧斯勒也曾說過：“醫生絕不只是在治療疾病，而是在醫治一個獨一無二、有情感、正為疾病苦受煎熬的人。”

被評為100位新中國成立以來感動中國人物之一的“萬嬰之母”林巧稚大夫，一生都沒有離開臨床。經常告誡學生：“患者是活生生的人，他們有思想有感情。看病人不是修理機器，醫生不能做純技術專家，不要憑醫學報告下診斷開處方，而要到病人床邊做面對面的工作，悉心觀察，關心照顧病人。”她的一舉手一投足，就能感覺到她對病人的愛，她用對親人的方式對待她的病人，直接用耳朵貼在病人的肚子上，為病人擦擦汗水，掖掖被角，拉住病人的手，給病人以安慰，給病人以信心。她說：“我愿意做一輩子的值班醫生。”“生平最愛聽的聲音，就是嬰兒出生后的第一聲啼哭，那是一首絕妙的生命進行曲，勝過人間一切最悅耳的音樂。”內蒙古有位女工因新生兒溶血病連續夭折了三胎，當她第四次懷孕時，做母親的強烈愿望使她寫信向林巧稚求助。新生兒得溶血病，當時在國內還沒有成活的先例。為了圓這位女工的母親夢，林巧稚查遍國外最新的醫學信息，最后通過做用嬰兒臍帶換血的手術，使嬰兒得以平安出生和健康成長。經她接生而降臨世界的嬰兒難以數計。為了表達對林巧稚的感謝之情，不少婦女還把自己的孩子起名為“念林”“愛林”“敬林”和“仰林”等。直到生命的最后，林巧稚在昏睡中發出囈語都是：“產鉗，快拿產鉗來！”3-4

著名的中西醫結合專家、協和名醫、原協和醫院中醫科主任祝諶予老師視病人如親人，不論富貴貧賤，無分怨親善友，“來者不拒”。不管多累祝老總是看完最后一個病人才肯離開診室，經常看到晚上8點以后。簡單吃點晚飯，又開始回復求醫問藥者的來信，幾十年從未間斷。治愈的患者不計其數，屢有患者寄款酬謝，祝老總在匯款單上批復：“收款人不要，退還寄款人。”最令人難忘的是1999年4月，祝老發著高燒，服過退熱藥仍然前往應診。當看完最后一個病人后，他老人家卻怎么也站不起來了，自此一病不起，直至生命的盡頭。

祝老一生醫德高尚，醫術精湛。他繼承了北京四大名醫之一施今墨治療糖尿病的經驗，并勤于臨床，善于總結，在臨床發現糖尿病患者大多存在血瘀的癥狀和體征，如肢體疼痛、麻木、面色晦暗、皮膚有瘀斑、舌質紫暗、有瘀斑或瘀點、舌下靜脈瘀紫等異常。1978年在國內首先提出糖尿病患者存在瘀血的學術觀點，報道了用活血化瘀為主治療糖尿病獲效的病例，并在國內率先開展對糖尿病血瘀證的研究。他倡導應用活血化瘀法治療糖尿病，得到國內同道的高度重視，引領了本學科發展的方向5。

詳細的問診：臨床醫生接診患者時，在多數情況下，第一句話就是：“您哪兒不舒服？”當患者欲將全部就診經歷及在當地醫院的診療情況逐一介紹時，很快就會被醫生打斷，“問您現在身體有什么不好！？”這時病人就會感到茫然，不知所措，甚至會忘記欲陳述的最重要的疾病起因，以致醫生對疾病的診斷和治療出現誤差，甚或付出生命的代價。

應該說問診是采集病史的主要手段，即便在科技如此發達的今天也是如此。中醫“十問歌”就詳細描述了問診所涉及的內容。但平心而論，臨床又有幾個醫生能做到十問呢？曾經有位43歲的女性患者，因食欲不振，胃不舒服在門診就診，醫生就給予了健脾和胃的中藥治療，幾次復診，都沒有問到月經的問題。結果這位患者是懷孕了，由于未能及時診斷早孕，錯過了人流的時間，這種低級的錯誤，引起了一場醫療糾紛。倘然醫生能夠按照中醫十問歌“婦女尤問經帶產”，進行詳細的問診的話，這場糾紛是不可能發生的。

協和內科張孝騫教授“一生別無所好，唯一的喜愛就是診治病人”。他歷來強調問診的重要性。一生診治疑難病例無數。1980年秋天，協和醫院收治一位老年婦女，腹部膨出，皮膚繃得光亮。經過各種檢查和試驗性治療，腹水原因一直未查出，各主要臟器均受到影響，生命危在旦夕。張孝騫查房看過病人，并和病人詳細交談，發現她反應遲鈍、表情淡漠，極像甲狀腺功能低下病人的癥狀。他翻閱了入院以來的病歷，判斷這個病人的腹水，是因甲狀腺機能低下引起。他告訴主管醫生，這種少見的疾病，應注意鑒別6。

溫暖的查體：查體是診斷疾病的主要線索。因此，仔細的查體對疾病的診斷、治療以及預后都至關重要。同時，嫻熟的查體能力，能夠取得患者的信任，使之成為友好醫患關系的開始，并對以后疾病的診治打下良好的基礎。內科張孝騫老師查房時，給病人查體每個細節都不放過，使得許多疑難雜癥在他的手上得以確診。每次查房都會給醫生一種撥云見日的感覺，1977年10月，內分泌科病房住的一位病人，他下肢沉重,活動困難達3年之久。醫生們診斷的結果是腰肌勞損、類風濕性關節炎和骨軟化癥。X線片顯示病人的骨盆、雙手、腰椎等部位呈普遍骨質脫鈣以及病理性骨折狀。病人按常規服用維生素D和乳酸鈣、磷酸鹽以后,癥狀未見好轉，這使醫生們感到困惑。張孝騫教授被邀來會診。他詢問病史，查看病歷，認真查體，發現在病人右側腹股溝處有1個小的腫物，并對在場的醫生們說：“這大概就是病根！這個腫塊可能分泌某種激素類物質，導致鈣磷代謝的異常。”他提出要盡快切除這個腫塊。術后，患者的癥狀很快好轉，全身疼痛癥狀也逐漸改善。病理診斷腫物是一個間葉瘤，這是一個極為罕見的病例，在這以前的世界醫學文獻中，總共報道7例7。

認真的傾聽：傾聽是醫患和諧有效溝通的粘合劑。醫生能不能做到耐心傾聽患者的病情訴說，直接影響患者的治療決策、治療效果及其預后。如果能夠把患者當作“至親之想”，就能做到“見彼苦惱，若己有之”，耐心傾聽，“審諦覃思”。在門診曾經看過這樣一位女性糖尿病患者，她是一所大學的教師，時年42歲，當她坐到我的診桌前時，滿臉愁容，眉頭緊鎖。主訴自己患糖尿病三年有余，初則僅靠飲食控制加運動鍛煉，血糖就可達到正常，可近半年血糖控制得特別不好。外院的醫生給她用了三種降糖藥，但血糖仍居高不下，她抱怨說，“用了這么多的降糖藥，沒有任何效果，藥都白吃了，會不會是假藥呢？”“你好像有什么心事？可以告訴我嗎？”我問病人，“你怎么知道？”病人沒有正面回答。“中醫講‘望、聞、問、切’，我望出來的呀！”“這和血糖有關嗎？”聽了我的回答，她反問。“有關，你愿意和我說說嗎？”我肯定地回答。“一句兩句說不完，我能等你看完病人再說，行嗎？”患者遲疑了一會兒。“好！那就這樣，你先等等”。我說。等看完最后一個病人，已經是快1點了。雖然已錯過了午飯時間，但我還是耐心地聽她敘述心中煩惱。原來她的老公是她大學的同桌，居然喜歡上了自己的學生，礙于情面她不愿意戳穿這件事，就整天“寢不安席，食不甘味”。我告訴她：“問題就出在這里，不是藥的問題，而是肝氣不舒。肝氣不舒的后果就導致了體內多種升血糖激素的升高，而體內降血糖的激素只有胰島素。胰島素勢單力薄，敵不過其它升血糖激素，就敗下陣來，血糖自然就上去了。你越不痛快它就會升得越高。僅靠藥物只是“揚湯止沸”而不是“釜底抽薪”。我告訴她：“第一，中醫講‘郁則疏之’。你要把心中的苦悶疏導出來，要推心置腹心平氣和地和你老公談談。也許事情只是在萌芽狀態，問題并沒有你想得那么嚴重，通過你們共同努力就完全可以解決。第二，‘既來之，則安之’要正視現實，理性對待，如果已經到了無法挽回的余地，就瀟灑地分手，不能為了一棵大樹放棄整片森林。你還有你的事業、你的學生、你的孩子及你的父母，這些不同樣都很重要嗎？第三，治療方面我可以用點中藥疏肝理氣，氣機調暢，以輔助治療。”當她第二次找我復診時，緊鎖的眉頭舒展了，臉上也露出了笑容，她說：“我的血糖降下來了。問題確實沒有像我想得那樣。太謝謝你啦，你應該去當心理醫生。”我說：“如果你沒有敞開心扉，問題也不會解決，這是我們共同努力的結果呀。”

貼心的治療：患者相對于醫生，明顯處于弱勢地位，患者不愉快的就診經歷會影響患者的心情，從而難以達到最佳治療效果。醫生面對的首先是“人”，其次才是“病”。傳統的希臘醫學認為“知道是誰生了病比知道他生了什么病更重要”。在臨床診療工作中，醫生總是處于主動的位置，做什么檢查，開什么藥都是醫生說了算，幾乎沒有病人會和醫生討價還價的，最多是治不起病回家了事。如果每個醫生在看病過程中，都能站在病人的角度去考慮問題，相信醫患關系會變得和諧起來。張孝騫老師曾經說過，患者把生命交給了醫務工作者，醫者應有一顆尊重生命的“仁心”，才能對得起這份信任和托付，而不是“用昂貴的治療方法治療少數人的疾病”。林巧稚對患者的愛，就體現在她為病人的利益著想上。特別是對影響生育和家庭幸福的病例，更是慎之又慎。有一個女工在檢查身體時被診為子宮肌瘤，并要實施子宮摘除術。這對女工和她的家庭是多么大的打擊啊！她抱著一線希望找到了林巧稚。林大夫重新給她做了認真細致的檢查，憑著豐富的經驗她斷定這只是個生理性瘤子，無須摘除子宮，而且還確診女工已有了一個小寶寶。當女工第二次入院來到林巧稚身邊，由林大夫親自給她接生下一個孩子時，女工是多么高興啊！這位女工深情地說：“是林大夫救了我，挽回了我的幸福家庭！”3

中醫十分強調“三因制宜”的治療原則。也就是現代醫學講的“給藥的個體化”。在臨床遇到的病人病情不同，經濟情況不同，心理狀態也不同，就應該辨證論治，不能千篇一律。曾經有位女性糖尿病患者，就診時空腹血糖15mmol/L，餐后兩小時血糖18 mmol/L，外院已經給她用了拜糖平和格列美脲兩種降糖藥，效果不好。她當時抱怨說：“這么貴的藥，還不管用。”當我問到她的經濟情況時，她告訴我：“我是下崗工人，錢不多，吃了藥就沒錢吃飯，吃了飯就沒錢吃藥。”面對這種情況，你該怎么做呢？中醫講“有是證用是藥”，但藥品名目繁多，貴賤不等，既要“對證”有效，又要便宜可行，這就需用心思考。我詳細詢問了她的情況，了解到她在崇文門租柜臺賣蔬菜，生活極不規律，饑一頓飽一頓，遲一頓早一頓，進貨時很累，不進貨就不動。我告訴她飲食運動治療的重要性，建議她加強飲食調控和運動鍛煉，并停用了上述兩種藥物，加上了二甲雙胍這種非常便宜的藥，后來她血糖控制良好。逢人便講：“有病去協和，那里不會黑你。”奧斯勒2曾經說過：“行醫，是一種以科學為基礎的藝術。它是一種專業、而非一種交易；它是一種使命，而非一種行業；從本質來講，醫學是一種使命、一種社會使命、一種人性和情感的表達。這項使命要求于你們的，是用心要如同用腦。”還應該用心去感受，去幫助，去安慰。因此，他說道：“你們即將要面對的是一個生活在沮喪之中的人，你們活得比他快樂得多，碰到你們，他少不了會無理取鬧，不免會擾亂了你內心的寧靜；這個人的前途未卜，不僅要靠我們的科學和技術，他也跟我們一樣，是一個有血有肉、懷有希望和恐懼的人。”醫患關系的矛盾，100年來皆如是，重要的方法，正如奧斯勒所說：“守住一片純良的寧靜”。

任重而道遠：早在1988年，世界醫學教育會議通過的《愛丁堡宣言》中就明確指出：“病人理應指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫師，而不再滿足于僅僅治療某些疾病。”8醫生對患者的救治過程，是包括醫學、心理學、經濟學、管理學、社會學乃至哲學辯證思維等多學科在內的一個復雜的過程。每個醫生都需要掌握人際交往和醫患溝通的技能，以此取得患者的信任和理解，以便完成病史采集等醫療行為，形成和諧的醫患關系。每個醫護人員都應該主動成為改善醫患關系的調節劑，忍辱負重，耐心傾聽患者的抱怨，盡可能做好解釋和安慰工作。還要做到“一戒重富嫌貧，二戒行為不儉，三戒圖財貪利，四戒玩忽職守，五戒輕浮虛偽”。不要做“立奇方以取異；或用僻藥以惑眾；或用參茸補熱之藥以媚富貴之人；或假托仙佛之方，以欺愚魯之輩；或立高談怪論，驚世盜名；或造假經偽說，瞞人駭俗；或明知此病易曉，偽說彼病以示奇”的庸醫。要用悲天憫人的仁心和濟世活人的仁術去感化患者。端正行風，廉潔行醫，拒絕賄賂，“飯疏食飲水，曲肱而枕之，樂亦在其中矣。不義而富且貴，于我如浮云”。要弘揚“協和精神”傳承“協和文化”。“選擇了醫學，就選擇了辛苦與勞累；選擇了協和，就選擇了奉獻和犧牲。”這是協和人飽含多少“艱難和辛苦”，而又多少“欣慰和甜蜜”的堅定回答9。當然，只靠醫生的力量是非常有限的，政府應該加快醫療體制改革的步伐，媒體應當積極宣傳引導，讓患者明白醫生不是“神仙”，生命不是用金錢就可以換取的，醫學尚有無數的未知需要醫生和患者共同去探索；讓患者懂得生長壯老已是生命的自然規律。希望每一位熱愛生活敬畏生命的人，能夠接受目前人類對生命運動認識的局限性及掌控生命的艱巨性。如果是這樣，就離讓所有的患者都滿意的夢想為期不遠了。