“短腸”病人

文/殳 儆

作者單位/嘉興學院附屬浙江新安國際醫院

我是一個ICU醫生。從急診室跑回ICU的路上，迎面碰到老陸一路走來，胖胖的妻子在身后三步之遙看顧著他。

他扶著一個移動輸液架，架子上固定著營養泵，大半瓶能全力正通過營養泵的精確設置灌入他腹部的空腸營養管里。一身藍白條紋的病號服，腹部很醒目地用腹帶包裹著，消瘦的臉骨架畢現。這個樣子，讓老陸走在醫院的長廊里異常醒目。

“羅醫生好！”老陸的妻子和我打招呼。

“羅醫生好！”老陸也看到了我，他極度消瘦的面容，和兩個月前已經有了區別，雖然仍然沒有什么脂肪，但面頰上已經有了神采，有了血色。

黃梅天的陽光十分寶貴地從玻璃長窗外射進來，蓊郁的樹葉帶著水汽盈盈閃爍著初夏的神采。老陸在長窗下站定，朝我笑一笑，說：“我每天在長廊里來回走三趟，體力已經好多了。”

我習慣性地看看營養泵設置的速度，60ml/h。老陸是個“短腸”病人，他體內可用的腸道只有不到1米。又習慣性地看看他的腿，小腿纖細，皮下脂肪消耗得厲害，仿佛要支撐不住體重。醒目的寬腹帶裹著腹部，藍白條紋的病號服遮蓋的腹部，也遮蓋著他的秘密：他的消化系統有一部分在腹腔以外運行著，手術疤痕剛剛完全愈合，空腸營養管從腹壁穿出，連著營養管路，結腸造瘺袋排出糞便。

他需要時刻推著營養泵，因為他的腸道太短，必須最大能力地使用腸道的吸收功能，時時刻刻滴入營養液，來維持生存所需要的熱卡。

他此刻站著，在長窗射入的陽光下，在旁人眼里是一個明顯有嚴重消耗性疾病的病人，但是我知道與幾個月前，躺在ICU的床上，插滿管子，引流、沖洗的樣子完完全全不一樣了，周圍的光都有了暖色調。

我朝他笑一笑，很不習慣地看看他的身高。我和病人相處的每一天，他都是躺在床上的，床頭按照院感防控的要求搖高30度角。我對病人，不太有身高的概念。

他俯視我，很有優越感地呵呵一笑：“羅醫生，原來你個子這么小。”

幾個月前，老陸進ICU病房的時候剛做完腸梗阻的手術——這不是一個普通的腸梗阻手術，老陸的胃癌，在兩年前已經進行了一次大手術。手術后消化不良加上化療反應，讓粗壯的中年人消瘦了很多很多。這一次的腸梗阻腹腔內粘連得厲害，腸道壞死，切掉了大段的小腸。上一次手術的吻合口疤痕開裂。無奈之下，做了胃造瘺，空腸造瘺，結腸造瘺。漏入腹腔的糞性液體可能會引起嚴重的感染，所以兩側和盆腔都放了引流管。粘連和炎癥嚴重的腹腔滲血很厲害，手術沒有辦法進一步進行下去了。

手術結束，老陸被送進ICU監護。麻醉師，手術室，外科醫生一輪和ICU醫生交接班。交完班，交班醫生意味深長地說：“唉！看你們了。”如果生命是一個有質量的固體，那么此時，老陸的生命只剩下了很小很小的一塊了。感染性休克、大量失血、嚴重的營養不良、肺水腫、肝腎功能損害、這些急性問題累積在一個腫瘤病人頭上，會有種慣性力量問你：“即使全部看好了，又能維持多久，又能是什么生活質量？”

老陸從全麻的狀態下醒過來，深深凹陷的眼睛格外地驚醒而恐懼。我看到他的眼神就知道，他是那種對生活沒有放棄希望的腫瘤病人，那種恐懼十分復雜，怕痛、怕未來、怕自己的腹部不知道做了一個什么手術，怕“被放棄”。

“沒事，手術已經做完了，現在肚子上都是管子，好可怕。”我頓一頓，接下去說：“但是會慢慢好起來的。”ICU醫生做久了，我早已習慣一個人的“對話”。氣管插管的病人不能說話，但是表情會和你交流。如果你說不中他的心思，病人會格外焦慮。

“手給你綁著，因為怕你睡著的時候不當心拔掉了重要的管子，老婆在門外，昨晚都在，我已經告訴她你醒了，過幾個小時她會進來探視。”我看著他的表情，一路說下去。他表情似乎是點點頭，頭微微動了動。一個健康人不會知道，在病重的時候，人的軀體是這么的重，抬手，點頭都非常費力。

“口干，腸子眼下不能正常運作，所以不能喝水。尿急，是導尿管的關系，小便正常出來。”我繼續對他說。并不是我會讀他的心思，這是長期做ICU醫生的經驗。病人對未知的東西非常擔心，基本的不適感覺，就是口干，尿急和痛。

如果病人知道這是個必然過程，就挨得住時間。如果不知道，內心會抓狂，接著表現出無法合作的躁動和躁狂。

幾句話說完，老陸點點頭，表情放松，進入淺鎮靜狀態。語言有時候比這些鎮靜鎮痛的藥物要有效。

“主任有催眠術。”床邊的責任護士小燕訕笑一聲。人腦的結構十分復雜，強烈的意念有時候像狂暴的野獸，用藥物會突然收束不住。合理的解釋，幾句話就可以把這些意念調整好，和小劑量的藥物一起，把鎮靜深度調整在有效的范圍內。

“醫生，我們要全力救他的，他會配合的。”老陸胖胖的妻子，表現出極其堅決的態度。“他才55歲，很樂觀的，我覺得他一定可以過這一關。不用擔心，他的醫保報銷比例不錯，家里也有條件看病，如果需要用自費藥，我們承擔得起。”

家屬的態度，家庭的經濟條件，對這一類危重病人特別重要。腫瘤的病程已經超過2年多，老陸的妻子和醫院打交道已經頗有經驗。

幾句話溝通下來，我已經明白，老陸的家庭是那種聽得明白道理、接受現狀、有經濟能力，又有積極意愿的人。這實際上是最支持醫生的助力。

那就好！有經濟的保障，有家屬的支持，有病人本身活下去的強烈愿望，醫生就可以全副心思對付醫療上的技術難題。那是需要用盡全副心思和耐力去面對的困境。

好不容易挨過感染性休克的關口，肝功能損害每天加重，黃疸指標居高不下。老陸的面孔蠟黃，渾身都是蠟黃的顏色。好不容易用造影的方式分清楚可以使用的腸道，腹腔引流提示有了新的腸漏。

好不容易脫離的呼吸機，建立了少量的腸道營養，切口下的愈合不良和腹腔的感染連成一片。最最困難的是一米左右的腸道，還是屏障功能不全的狀態，每天從空腸管理少量灌入的營養液，吸收不良，從結腸造瘺袋里留出的水樣便有時候一天有1 000ml。

切口毫無懸念地全層都沒有愈合，沒有有效的營養攝入，機體長不出新肉來愈合那樣大的傷口。

ICU醫生面對的像盤絲洞一樣的困境，不是絕大多數人能夠明白的。

“你們為什么不給他多增加點營養？”——因為他的肝功能不能代謝，因為他的腸道只有1米。

“你們為什么不給他用好一點的抗生素？”——因為腸瘺只要引流不暢，抗生素用了也效果不大，多用還會損害腸道菌群。

很多家屬都曾經用這樣的問題來問過我，老陸的妻子不會，談完病情的時候，她也哭泣、也頓足，但是反過頭來，她會說的是：“我勸他好好配合醫生，你們再盡一把力。”

那一個月，老陸瘦到了極限，在一個人人都有超重風險的物質豐裕的時代，你簡直不能夠相信一個壯年人可以瘦到那個程度。蠟黃深陷的面孔，好似骨架上面蒙了一層皮膚。滿肚子的引流管。薄薄的腹壁，好像皮膚下面就是腸子。可以清晰地看到腹主動脈在搏動。

鞏膜黃染的眼睛，每天都緊張而有點期待地等待著我們的查房。他會小心地聽著治療計劃的設定，CT的結果，營養方案的調整，每天的化驗趨勢。會有情緒的起起伏伏。

我們床邊查房，對他沒有隱瞞和回避。在和老陸的一天天接觸中，我知道他是個內心頗為堅強和接受現狀的人。明白困難，明白計劃，對這樣的病人來說，有助于他做出自己的心理調整。

我不再問自己“做這一切有沒有意義？”

老陸的眼睛里，有燃燒的生命力，只要活生生的生命力沒有熄滅，我們要陪伴他繼續面對各種現實問題。

走在感染、營養不良、愈合不良的、器官功能障礙的迷魂陣里，老陸的力氣還是一點一點回來了。

糾結曲折的一個月過去了，最好的結果是：那1米的腸道被充分地使用起來了，每天滴入空腸管的營養液已經達到1 500Kcal。

不太好的結果是：切口仍然沒有愈合，腸漏雖然局限了，腹腔沖洗和切口引流，每天仍舊要花費巨大的人力物力來對付。

老陸還活著，而且可以離開ICU，到病房去了！

轉科那天，老陸用骨骼粗大的手做了一個V字的形狀。“等我可以下床了，我走回來看你們。”他看看自己肌肉消耗后，只剩粗大骨架的小腿對我說。沒有離開過床的病人，估測身高其實不太準確。

“羅醫生”老陸很有身高優越感地俯視我。重新站起來的老陸體重已經長回100斤了。“我很佩服你。”我攤一攤手：“I C U的治療是好多醫生的心血，還有外科醫生，換藥的其實真的換得很辛苦。”“但是你特別懂我的心思。”連續的步行后，面色有點紅，略微有點氣喘。和那時黃染深陷的面孔不可同日而語。

“你什么都不瞞著我，后來我也明白，路要靠我自己走，但是你會指引我，不會放棄我。”老陸的聲音低沉，可能是氣管插管留下的粘膜損傷。

站在日光斜射的長窗下，對著老陸夫妻離去的背影拍一張照片存在手機里。我用胸牌刷一下門禁，進入封閉狀態的監護室里去繼續一天繁忙的工作……

醫生的學習是一輩子的事，學指南，學臨床思維，探索新的技術。二十年過去，人到中年，我才慢慢領悟，每一個生命都是獨特的個體。沒有任何既定的評判標準，讓你來稱量這一次的治療有沒有意義。

探索人性，探索生命的意義，或許是臨床醫生工作中分外精彩的一部分。