心包腔置管灌注化療治療惡性心包積液療效觀察

成佳 鄭伍紅

作者單位：710025 陜西西安，陜西航天醫院內三科

惡性心包積液是晚期腫瘤常見的并發癥之一，較其他漿膜腔積液發生率低，但預后更差，有15%的惡性心包積液患者可出現心包填塞癥狀，嚴重威脅患者生命，降低生活質量。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月～2018年5月在我院住院治療的22例惡性腫瘤伴心包轉移并積液患者，部分為多漿膜腔積液。所有患者均由病理診斷確診。其中男15例，女7例，年齡49～79歲，平均63.9歲，大量心包腔積液20例，中等量心包腔積液2例。臨床主要表現為胸悶、氣短、喘息、呼吸困難，體征有頸靜脈怒張、心音低而遙遠、心濁音界增大、肝大、雙下肢水腫。22例均在治療原發疾病基礎上行心包穿刺。

1.2 治療方法由于常規心包腔穿刺抽液風險高，常需多次穿刺，易合并心肌損傷、感染，我們采用中心靜脈導管經皮心包腔穿刺置管術，該導管可長期固定留置。根據心臟彩超或胸部CT測量定位穿刺點，患者取坐位或半坐臥位，持續吸氧，心電監護儀監測心電、SpO2，備好必要的搶救藥品。選取劍突下0.5～1cm稍偏左為穿刺點，常規消毒、鋪無菌洞巾，局部麻醉成功后，經穿刺點將穿刺針與腹壁呈15°角針頭向上后方負壓緩慢刺入胸腔，針尖刺入心包時有明顯的落空感，同時可見心包積液流出。隨即從穿刺針尾插入彈性導絲，進入心包腔后拔出穿刺針，順導絲送入擴張器擴張皮膚，再將中心靜脈導管沿導絲迅速置入心包腔內8～10cm。拔出導絲，外置導管用無菌透明貼固定。分次抽取心包積液，第1次抽液不超過200ml，以后逐漸增加到300～500ml，當心包積液＜50ml/24h，通過中心靜脈導管緩慢注入生理鹽水40ml+順鉑30mg+重組人白介素-2注射液300萬U+地塞米松注射液10mg，行心包腔內第1次灌注化療，后關閉引流管，24～48h后開放引流管，充分引流心包積液1～2d，待心包積液引流干凈后，行第2次心包腔注藥，方法同上。若無心包積液或有少量心包積液流出（20～50ml/24h），在確定引流管通暢，中心靜脈導管在心包腔內的情況下，說明心包積液已控制，并行超聲及胸部CT檢查進一步證實，可拔出中心靜脈導管。若第2次注藥后，引流出的心包積液仍較多，說明心包積液控制不理想，此時可行第3次灌注化療。如此心包腔內灌注，2～3次/周。注射完畢后用肝素封閉導管，囑患者每30min變換體位1次，使藥物在心包腔內混合均勻。操作過程中及用藥后嚴密觀察患者病情及心電、SpO2變化。心包注射藥物后最常見副作用為胃腸道反應，表現為納差、惡心、嘔吐，根據患者反應程度酌情應用甲氧氯普胺、格拉司瓊。用藥前及用藥后復查心肌酶譜、肝腎功能、血常規、心電圖、心臟彩超及胸部CT，觀察心肌、肝腎功能變化情況，評定療效。

1.3 療效判定每次注藥前記錄患者癥狀、體征，判斷積液量及性狀，檢查患者心肌酶譜、肝功能、腎功能、血常規、心電圖。根據美國JB-布洛克惡性心包積液有效控制標準評定療效[1]：①完全緩解（CR）：即心包積液消失，臨床癥狀、體征完全緩解維持4周以上；②部分緩解（PR）：心包積液部分消失，臨床癥狀基本消失，心包積液部分吸收，減少超過50%并維持4周以上；③無效（NC）：心包積液無明顯減少，心包填塞癥狀無緩解甚至加重。總有效率（RR）=（完全緩解例數+部分緩解例數）/總例數×100%。

2 結果

所有患者均一次穿刺置管成功，22例患者中完全緩解14例（63.6%），部分緩解6例（27.3%），無效2例（9.1%），總有效率90.9%。注射藥物后出現厭食、惡心、嘔吐消化道反應5例，多為I度，予以甲氧氯普胺注射液、格拉司瓊注射劑后，癥狀多于3～5d后緩解；出現發熱癥狀2例，體溫多為37.5℃～38℃，多于3d后緩解。心包積液引流徹底后感心前區緊縮感、疼痛不適1例，予以注射藥物（0.9%氯化鈉10～15ml）后癥狀緩解。未見明顯骨髓抑制、脫發毒性作用。用藥前后心肌酶譜、肝功能、腎功能、血常規無特異性變化。心電圖前后對比：心率多由快速型心律失常轉變為正常范圍心率，部分患者心電圖ST-T缺血型改變治療后轉至正常。平均生存期5.3個月，1例隨訪11個月無復發。

3 討論

心包穿刺后留置中心靜脈導管并在短期內定時定量反復引流心包積液，具有以下優點：①安全性高，避免因反復心包穿刺造成心臟破裂及其他組織損傷、出血、粘連、感染等；②操作時間較常規穿刺抽液縮短，減輕患者痛苦，增加患者依從性；③改善引流效果，減輕患者經濟負擔；④可反復、靈活通過留置導管給藥。

心包積液是腫瘤患者的臨終前表現，尸檢結果顯示，5%～12%癌癥患者發生心臟及心包受侵，其中一半侵及心包，1/3侵及心肌，余者為兩者均受侵[2]。惡性心包積液常為滲出性或血性，增長迅速，不積極治療將導致心包壓塞征，患者常在很短時間內心衰、循環衰竭死亡，是患者死亡的首要因素。單純穿刺抽液后積液生長迅速，大量白蛋白丟失，又加快心包積液產生，如此惡性循環加速患者死亡。因此，迅速有效地控制心包積液較治療原發病更為迫切[3]。根據全身化療經驗，我們自2013年以來試用順鉑、重組人白介素-2注射液、地塞米松注射液序貫心包腔內注射給藥，經臨床觀察，能在較短時間內抑制心包轉移灶的生長，減少積液的產生，緩解患者心包填塞癥狀，從而最大程度地延長患者生命，提高患者生存質量。22例患者經臨床觀察，未見惡性心律失常、心肌嚴重損害及縮窄性心包炎發生。順鉑為鉑類金屬絡合物，作為廣譜抗腫瘤藥物在實體瘤中廣泛應用，其作用機制是與DNA結合形成交叉鍵，使其失去功能不能復制。治療腫瘤的作用已得到公認[4]。此外，局部用藥后其藥代動力學有明顯優越性，腔內藥物濃度峰值和濃度時間曲線下面積都遠大于血漿濃度。并且腔內給藥約60%，吸收至體液循環后再次進入腫瘤組織，從而對腫瘤細胞產生相加作用，使積液減少[5，6]。重組人白介素-2注射液是一種淋巴因子，它通過T細胞、B細胞、NK細胞、巨噬細胞表面的受體而激活、誘導其他細胞因子的活性，此外還有多種生物學功能，包括誘導抗原刺激的T細胞增殖，增強MHC限制性抗原特異性T細胞的細胞毒作用；誘導大顆粒淋巴細胞、NK細胞的MHC非限制性LAK活性等，在抗腫瘤免疫反應中有重要生理調節作用[7]。地塞米松為糖皮質激素類藥物，局部注射可減輕局部滲出，提高機體應激性，減輕藥物對局部漿膜層刺激。本組近期有效率90.9%，平均生存期5.3個月，1例隨訪11個月無復發。此外，用中心靜脈導管留置心包腔內持續引流，患者易于耐受，操作簡單安全。聚氨酯導管與機體組織相容性較好，可長時間保留，本組最長留置時間為9d，無管腔阻塞、感染等并發癥，且患者日常活動不受限制，可通過改變體位使積液引流干凈。

綜上所述，中心靜脈導管心包腔置管引流術具有操作簡便、安全、高效、微創、并發癥少的優點，并能有效縮短治療時間。引流后局部注射順鉑、重組人白介素-2、地塞米松是治療惡性心包積液安全、有效、簡便的方法，值得臨床推廣應用。本研究樣本量、觀察時間有限，有待于進一步研究。