臨床護理路徑在急性心肌梗死患者急診PCI綠色通道中的應用

朱雪理

作者單位：510700 廣東廣州，廣州醫科大學附屬第五醫院急診醫學科

急性心肌梗死以其高發病率及高病死率成為威脅人類健康和生命的主要原因。在過去的幾十年里，在對其認識及防治方面取得了重大進展，尤其是再灌注治療的興起，使其死亡率明顯下降，但其住院病死率仍然高達11.9%[1]。因此，冠心病的一級預防、AMI高危人群的篩選、AMI患者的危險分層、治療方案的優化仍是目前研究的重點。首次發生心肌梗死，急性期（發病30d內）的病死率男性為16%，女性為28%，心肌梗死急性期存活患者后期死亡率是正常人的5倍，首次發生心肌梗死出院后，10%的患者1年內死于心臟病或再次心梗。接受溶栓或冠脈成型術的患者預后明顯改善，院內死亡率下降約為5%，出院后1年內死亡率小于3%[2]。目前臨床上為急性心肌梗死的患者提供急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）綠色通道，為患者及時治療提供條件，而護理工作的良好配合，對患者的搶救時機也非常重要[3]。我們將臨床護理路徑應用于急性心肌梗死患者PCI治療的綠色通道中，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1～12月我院急診科收治的急性心肌梗死患者80例為研究對象。納入標準：急性心肌梗死，ST段抬高，心肌酶譜顯著升高；發病時間小于12h，具有PCI治療適應證；具有溶栓禁忌證。排除標準：伴有惡性腫瘤、心肌病、腎功能障礙、肝功能異常、肺部疾病、心臟瓣膜病，年齡80歲及以上，PCI禁忌證。80例患者隨機分為干預組與對照組，各40例。干預組男23例，女17例，年齡52～76歲，平均（62.8±9.4）歲；發病至入院時間30min～12h，平均（3.4±1.1）h。對照組男 25例，女15例，年齡50～78歲，平均（63.1±10.2）歲，發病至入院時間 30min～12h，平均（3.5±1.2）h。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法對照組實施急診常規急救護理，接診后，指導患者絕對臥床，做床邊心電圖，接診20min內，采血加做心肌肌鈣蛋白，心電監護，吸氧，遵醫囑護理，觀察病情。干預組實施急性心肌梗死臨床護理路徑[4]。成立急性心肌梗死急癥PCI綠色通道臨床護理路徑小組，由固定護士共同組成，明確每個人的分工，并進行臨床護理路徑培訓，掌握臨床護理路徑流程。①接診后10min內：臨床護理路徑小組成員接診后，迅速安置患者在搶救室平臥，絕對臥床，禁食，吸氧，心電監護，建立靜脈通道，遵醫囑用藥，觀察心率、呼吸、心律、血壓、血氧飽和度等，準備搶救設施；并進行語言安慰，告知不要緊張、激動，保持平靜；②接診后20min內：遵醫囑用藥，采集外周血用于心肌酶譜、血常規、凝血功能、血糖等檢驗，對患者家屬進行入院健康教育，告知注意事項，對患者進行心理疏導；③接診后30min內，完善PCI術前準備，告知患者家屬病情，交代治療措施，術前、術后注意事項，由專人以最快速度安全地護送至心導管室，保障途中有監護，吸氧管、PVC管固定妥當，備除顫儀；④入介入導管室：在接到急診PCI通知后，導管室護士立即進行準備，包括用品、藥物、除顫儀、心電監護、起搏器等準備，由專人與急診護理人員交接患者，做到準確無誤，備皮，行PCI手術。

1.3 評價方法統計患者自急診接診至PCI手術開始時間、住院時間、治療費用。采用自制調查量表對急診護理滿意度進行調查，分為非常滿意、比較滿意、滿意和不滿意。

1.4 統計學方法采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用百分比或例數表示，采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自急診接診至PCI手術開始時間、住院時間、治療費用比較干預組自急診接診至PCI手術開始時間及住院時間顯著短于對照組，治療費用顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自急診接診至PCI手術開始時間、住院時間、治療費用比較

2.2 兩組護理滿意度比較秩和檢驗結果顯示干預組滿意情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；卡方檢驗顯示干預組滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理滿意度比較（例）

3 討論

1999年美國ACC、AHA修訂的急性心肌梗死指南中建議，直接PCI作為溶栓治療的替代，用于急性心肌梗死的治療。2004年指南重新修訂，將直接PCI作為治療AMI的ⅠA類推薦，并將急性心肌梗死合并心源性休克或心力衰竭列為ⅠA類適應證。靜脈溶栓與PCI均為治療急性心肌梗死的有效方法。靜脈溶栓技術要求不高，簡單易行，應用方便迅速，費用相對低，對保護左室功能、降低病死率有明顯療效，因此已成為AMI早期再灌流治療的標準策略，溶栓治療目前依然是應用最廣泛的急性心肌梗死治療方法之一。溶栓治療的缺點是再通率為60%～70%，其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達到TIMI3級，溶栓后心肌缺血復發率或冠狀動脈再閉塞率為15%～20%，有1%～2%的患者出現出血并發癥，部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療[5]。在早期急性心肌梗死治療中，PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優勢，PCI可使90%以上患者的冠脈血流得到穩定的再通，且85%以上患者血流恢復至TIMI3級；梗死相關血管再閉塞以及復發缺血、再梗死、死亡、顱內出血等重大臨床事件均顯著減少，這些結果使直接PCI在許多大中型醫院成為急性心肌梗死的首選方法[6]，及時PCI可以挽救更多的心肌。目前臨床急診多設有急性心肌梗死綠色通道，為盡早確診、及時給予患者直接PCI或者溶栓治療提供條件[7]。

臨床護理路徑是醫護專家針對無并發癥單純性疾病制定的以患者及其疾病（或手術）為中心的，以時間為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供為縱軸，所作出的適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序，是標準化診療護理流程[8～10]。臨床路徑起源于20世紀70年代的美國，遵循的是循證醫學的理念，美國已有60%的醫院應用了臨床路徑，1996年引入我國。臨床路徑有利于規范診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，使患者獲得最合理的醫療與護理，最大限度地減少醫療資源的浪費。王儀枝[11]將臨床護理路徑用于急性心肌梗死的護理，結果顯示，患者住院時間、臥床時間顯著縮短，住院費用顯著下降，護理滿意度顯著升高。于月輝等[12]研究中，急性心肌梗死患者實施臨床護理路徑，能顯著提高護理有效率和滿意度，提高健康知識掌握率，并且有利于降低并發癥發生率。在本研究中，我們將臨床護理路徑用于急性心肌梗死PCI綠色通道護理中，結果顯示，自接診至PCI開始時間顯著縮短，患者總住院時間顯著縮短，總住院費用顯著下降，這與既往研究相似，提示臨床護理路徑能夠規范醫療行為，縮短搶救時間，改善患者預后，減少醫療資源浪費，降低患者治療費用，顯著提高患者護理滿意度。

綜上所述，急性心肌梗死患者急診PCI綠色通道中實施臨床護理路徑能夠顯著縮短接診至PCI手術時間及患者住院時間，減少住院費用，提高護理滿意度。