中醫(yī)藥治療冠心病病人胰島素抵抗的研究進(jìn)展

肖 穎，湯 諾

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一。冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2002年城市冠心病死亡率為39.56/10萬人，2013年升至 100.86/10萬人；農(nóng)村冠心病死亡率從2002年的27.57/10萬人升至2013年的98.68/10萬人。2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：城市冠心病死亡率為110.67/10萬人，農(nóng)村冠心病死亡率為110.91/10萬人[1]。胰島素抵抗作為代謝性疾病發(fā)病的“共同土壤”，參與糖代謝、脂質(zhì)代謝等多種代謝過程以及介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激等斑塊形成的各個(gè)環(huán)節(jié)，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。目前針對冠心病病人合并胰島素抵抗的中醫(yī)藥研究日益豐富，無論是單味藥提取物還是中藥復(fù)方都取得了較好的療效，現(xiàn)就中醫(yī)藥對冠心病病人胰島素抵抗的研究進(jìn)展做一綜述。

1 病名起源

冠心病病人以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，正如《素問·臟氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛兩臂內(nèi)痛”，由此《素問·繆刺論》提出“卒心痛”“厥心痛”的病名，同時(shí)為區(qū)分嚴(yán)重程度在《靈樞·厥病》中提出“真心痛”的病名。直至張仲景在《金匱要略》中正式將其概括為“胸痹”《太平圣惠方》也將心痛與胸痹并列。

對于胰島素抵抗，中醫(yī)沒有明確的描述，但就以胰島素抵抗常常伴隨著肥胖及精微物質(zhì)代謝障礙，常常表現(xiàn)為高胰島素血癥、高脂血癥、高血糖、超重、肥胖等，古代醫(yī)家認(rèn)為其屬于“膏粱之疾”，與過度飲食損傷脾胃有關(guān)，而“脾為生痰之源”，又有“肥人多痰濕”相互印證，以后天本虛加之運(yùn)化不足終成此疾。

2 病因病機(jī)

胸痹總以本虛標(biāo)實(shí)，張仲景提出“陽微陰弦”即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，奠定本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)；后《太平圣惠方》以芳香、溫通、辛散合之益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽合用的治法，標(biāo)本兼顧；《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)充了瘀血的病機(jī)和治法。

2.1 飲食失調(diào)、濕熱內(nèi)侵為主要病因 楊培君等[2]提出胰島素抵抗是因過嗜肥甘厚味，行走運(yùn)動(dòng)過少，以致脾主運(yùn)化失司，水谷運(yùn)化、精微敷布失常，氣血營運(yùn)障礙，終以濕、痰、熱壅滯中焦，中焦氣機(jī)不暢，影響肺氣肅降，痰氣壅滯胸中，血瘀阻于心絡(luò)；田苗等[3]提出濕熱是胰島素抵抗的重要病因，濕熱困脾、生痰聚瘀引發(fā)代謝性疾病中冠心病的血管損害。現(xiàn)代研究顯示濕熱證的機(jī)體中往往伴隨炎癥水平的提高[4]，飲食失調(diào)膠結(jié)濕熱致胰島素抵抗的發(fā)生，結(jié)合炎癥反應(yīng)致血管損傷疾病發(fā)生。

2.2 脾虛失運(yùn)、氣機(jī)阻滯是基本病機(jī) 石光等[5]根據(jù)其重要的臨床表現(xiàn)：糖代謝、脂質(zhì)等代謝障礙，同時(shí)基于《素問·經(jīng)脈別論》中：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行”的脾主運(yùn)化、布精氣的主要生理功能，從脾虛痰瘀論治胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展，認(rèn)為脾虛是胰島素抵抗發(fā)生的基本病機(jī)，痰瘀是胰島素抵抗發(fā)展的關(guān)鍵病理產(chǎn)物。張俊杰等[6]補(bǔ)充脾虛在胰島素抵抗形成和發(fā)展中的重要作用，胰島素抵抗往往伴隨線粒體功能障礙[7]，通過結(jié)合線粒體合成三磷酸腺苷(ATP)和熱量參與新陳代謝的功能認(rèn)為，線粒體功能障礙是脾虛誘導(dǎo)胰島素抵抗發(fā)生的重要橋梁，進(jìn)一步補(bǔ)充脾虛的病機(jī)基礎(chǔ)。王芬等[8]從氣的升降出入探討氣機(jī)在胰島素抵抗中的作用，認(rèn)為“人與自然相應(yīng)”，人是由氣的溫養(yǎng)、氣機(jī)正常的升降出入運(yùn)動(dòng)維持生命的，“升降出入，無器不有”“氣聚則生，氣散則死”，氣機(jī)不暢是胰島素抵抗導(dǎo)致血脈瘀阻的重要病機(jī)，提倡以升清降濁、疏肝健脾、補(bǔ)養(yǎng)腎精以恢復(fù)自身臟腑功能達(dá)到氣機(jī)順暢，終而改善冠心病胰島素抵抗的臨床癥狀，同時(shí)也提出辟谷的重要性，恰當(dāng)?shù)谋俟瓤蓽p輕脾土運(yùn)化的負(fù)擔(dān)，同時(shí)從腸道菌群的變化可以影響機(jī)體能量的攝取、代謝、消耗及全身低度炎性反應(yīng)的發(fā)展中論述脾土和胃腸運(yùn)化的重要性。分而合之，以脾虛為主要病機(jī)，氣機(jī)不暢終致痰瘀互結(jié)導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2.3 痰瘀主要病理產(chǎn)物 中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化研究中很早就發(fā)現(xiàn)血清中總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)等指標(biāo)的改變可作為痰瘀微觀辨證的指標(biāo)[9]，結(jié)合胰島素抵抗中往往伴隨著高脂血癥的發(fā)生，張繼東教授認(rèn)為冠心病病人胰島素抵抗中，痰是重要的病理產(chǎn)物，并從化痰調(diào)脂法進(jìn)一步改善冠心病胰島素抵抗[10]。武旭[11]提出血瘀對冠心病胰島素抵抗形成和發(fā)展的重要性，在治療時(shí)注重活血化瘀。冠心病病人合并胰島素抵抗是在本虛的基礎(chǔ)上運(yùn)化不足則實(shí)邪凝滯交互誘導(dǎo)臨床表現(xiàn)的發(fā)生。楊帆等[12]提出肝失疏泄、脾腎氣(陽)虛為主要病機(jī)，早期干預(yù)應(yīng)用疏肝健脾益腎法，主要病理產(chǎn)物還是濕、痰、瘀。

3 辨證論治

從八綱辨證的角度而言，冠心病胰島素抵抗的中醫(yī)辨證以實(shí)證為主，主要病理產(chǎn)物是血瘀和痰濁。戴金等[13]對408例冠心病病人進(jìn)行中醫(yī)證型分類，包括心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、痰濁痹阻證，其中心血瘀阻證的胰島素抵抗指數(shù)比其他證型高，其次是痰濁痹阻證，以活血化瘀、化痰通痹為主要治法。楊錦龍等[14]分析184例非糖尿病冠心病病人中胰島素抵抗程度和冠狀動(dòng)脈狹窄程度，發(fā)現(xiàn)隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，胰島素抵抗水平也逐漸增加。劉燕君等[15]基于冠心病痰瘀互結(jié)中血脂、血糖等提出胰島素抵抗是產(chǎn)生“痰瘀痹阻”的共同土壤，痰瘀互結(jié)終致血管損傷。在標(biāo)實(shí)基礎(chǔ)上，以本虛為前提，基于臟腑辨證，高陽等[16]提出健脾助運(yùn)，提高線粒體自噬水平，改善氧化水平從而防治胰島素抵抗。

除此之外，結(jié)合八綱辨證和臟腑辨證的理論，在脾主運(yùn)化的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分臟腑和疾病發(fā)展階段，楊培君等[2]將冠心病合并胰島素抵抗病人分為5個(gè)證型，包括：①心腎陰虛、痰熱瘀阻證，治宜滋陰清熱、滌痰化瘀，方選大補(bǔ)陰丸合瓜蔞薤白半夏湯化裁；②氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證，治宜益氣滋陰、祛痰化瘀，方選麥門冬湯合瓜蔞薤白半夏湯化裁；③陰虛肝亢、濕熱困脾證，治宜滋陰平肝、清熱化濕，方選阿膠雞子黃湯合小陷胸湯化裁；④痰盛氣滯、瘀阻心絡(luò)證，治宜疏肝暢中、滌痰化瘀，方選大柴胡湯合金水六君煎化裁；⑤陰陽兩虛、瘀阻水停證，治宜滋陰溫陽、化瘀利水，方選濟(jì)生腎氣丸合瓜蔞薤白白酒湯化裁。

4 中醫(yī)治療

基于胰島素抵抗致冠心病的病理基礎(chǔ)，涉及內(nèi)皮損傷、炎癥抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)、纖溶系統(tǒng)的平衡破壞以及血流動(dòng)力學(xué)改變，冠心病胰島素抵抗病人治療的客觀化指標(biāo)除了胰島素抵抗指數(shù)，還包括血脂、血糖等一系列代謝指標(biāo)的變化[17]，結(jié)合中醫(yī)理論和現(xiàn)代基礎(chǔ)綜合評價(jià)中藥的治療作用。

4.1 化痰活血通滯祛除標(biāo)實(shí)

4.1.1 單味藥 化瘀通絡(luò)之銀杏葉片可以改善血糖、血脂、胰島素抵抗，適合冠心病病人長期服用[18]。通過觀察冠心病合并高脂血癥病人的胰島素敏感性，發(fā)現(xiàn)銀杏葉片具有提高胰島素敏感指數(shù)，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的作用[19]。白蒺藜的主要提取制劑心腦舒通膠囊可改善胰島素抵抗水平、抑制炎癥反應(yīng)。有研究將86例冠心病病人隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組采用西藥常規(guī)治療，治療組加用心腦舒通膠囊治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可明顯降低空腹血糖、空腹胰島素、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、胰島素抵抗指數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)[20]。行氣破瘀之姜黃最有效的活性成分姜黃素具有改善胰島素抵抗指數(shù)的作用[21]，可能與激活Nrf2系統(tǒng)抗氧化應(yīng)激和增強(qiáng)胰島素信號(hào)有關(guān)[22]。

4.1.2 復(fù)方治療 符會(huì)妮等[23]對冠心病合并胰島素抵抗病人以麝香保心丸治療，結(jié)果顯示麝香保心丸可以改善胰島素抵抗指數(shù)，同時(shí)降低血清CRP和冠狀動(dòng)脈重構(gòu)指數(shù)，提示其與抗炎和改善冠狀動(dòng)脈重構(gòu)有關(guān)。參蛭通心膠囊可改善氣虛血瘀型冠心病早搏合并胰島素抵抗病人心慌的臨床癥狀，同時(shí)改善胰島素抵抗[24]。復(fù)方丹參滴丸具有降低冠心病胰島素抵抗水平及改善血管內(nèi)皮功能的作用[25]。同時(shí)丹參滴丸在治療冠心病合并糖尿病病人中，具有降糖、調(diào)脂、改善胰島素抵抗水平、改善胰島細(xì)胞功能的作用[26]。通心絡(luò)可以改善2型糖尿病合并冠心病病人的胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能，改善血液的高凝狀態(tài)[27]。丹箭通絡(luò)飲治療糖尿病性冠心病病人，可改善病人血液的高凝狀態(tài)，同時(shí)調(diào)整胰島素抵抗水平[28]。簡亞平等[29]用化痰祛瘀方治療痰瘀互結(jié)型冠心病胰島素抵抗病人，觀察空腹血糖、胰島素、胰島素敏感指數(shù)、纖溶酶原激活抑制物的變化，結(jié)果顯示化痰祛瘀方可明顯提高胰島素敏感指數(shù)，減少纖溶酶原激活抑制物，降低血糖等，提示其具有改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及提高纖維蛋白溶解活性的作用。李萬靜等[30]用導(dǎo)痰祛瘀湯治療冠心病合并糖尿病病人，發(fā)現(xiàn)其能改善胰島素抵抗水平、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、降低CRP、提高血清脂聯(lián)素水平，綜合治療冠心病。胰島素抵抗綜合征是以胰島素抵抗為主，并見糖尿病、高血壓、冠心病或高血脂等代謝性心血管疾病綜合征，養(yǎng)心通脈片可以減少胰島素抵抗綜合征大鼠模型中主動(dòng)脈細(xì)胞凋亡和肌動(dòng)蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步控制冠心病胰島素抵抗疾病的發(fā)展[31]。解娟等[32]將128例冠心病病人隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組以消渴脂平2號(hào)合脈血康治療，對照組以脈血康治療，觀察兩組血脂、血糖、胰島素抵抗指數(shù)、心電圖表現(xiàn)、中醫(yī)癥狀體征積分變化，結(jié)果顯示消渴脂平2號(hào)合脈血康治療可明顯改善血脂、血糖、胰島素抵抗、心電圖表現(xiàn)。

4.2 補(bǔ)虛健脾養(yǎng)心顧護(hù)本虛

4.2.1 單味藥 黃芪注射液治療冠心病病人，可改善胰島素抵抗，降低三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白水平[33]。西洋參莖葉總皂苷可改善冠心病病人血糖、胰島素抵抗指數(shù)[34]。

4.2.2 復(fù)方治療 補(bǔ)氣養(yǎng)心之人參健心膠囊可以改善氣虛血瘀型冠心病胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，與二甲雙胍近似，可能基于改善血脂、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、改善凝血纖溶紊亂的作用來調(diào)整胰島素水平[35]。冠心消渴安膠囊治療糖尿病合并冠心病病人(氣陰兩虛兼瘀熱證)，具有降低胰島素抵抗指數(shù)及炎癥因子IL-6、CRP的作用[36]。閆冬雪等[37]以益氣化濁膠囊治療冠心病合并糖尿病病人，可明顯改善病人臨床癥狀，并有改善胰島素抵抗指數(shù)的作用。參七通脈湯(丹參、三七、太子參、赤芍、桃仁、紅花、雞血藤、川芎、郁金、瓜蔞、枳殼、甘草)[38]以益氣養(yǎng)血、活血化瘀、通中寓補(bǔ)，治療冠心病病人，其可以減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)并且降低血脂、血糖、胰島素敏感指數(shù)。盡管冠心病胰島素抵抗的表現(xiàn)以“實(shí)證”之“痰瘀”為主要表現(xiàn)，但整個(gè)臟腑功能的衰弱導(dǎo)致運(yùn)化失常與病理產(chǎn)物的產(chǎn)生互為因果。季學(xué)清等[39]以益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病冠心病病人，方中以糖心平為基礎(chǔ)，以黃芪、太子參、香加皮為主藥，兼氣滯者加柴胡、白芍、郁金；兼寒凝者加附子、桂枝；兼痰瘀者加瓜蔞、薤白、半夏。結(jié)果益氣養(yǎng)陰活血法治療可改善病人胰島素抵抗水平，緩解臨床癥狀，在冠心病的辨證基礎(chǔ)上，尊重本虛之本合治標(biāo)實(shí)，整體把握疾病的變化進(jìn)行綜合防治。

5 小 結(jié)

胰島素抵抗作為代謝性疾病的共同發(fā)病機(jī)制，其涉及多種危險(xiǎn)發(fā)病因素和多種危險(xiǎn)病理產(chǎn)物，綜合導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往需要聯(lián)合用藥，但毒副作用大及經(jīng)濟(jì)成本高。中醫(yī)藥對于多因素、多層次的疾病往往有著獨(dú)特的治療效果，在整體、恒動(dòng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，中醫(yī)藥防治冠心病胰島素抵抗以攻補(bǔ)兼施的主要治療手段整體調(diào)整。但也存在一定的局限性，到目前為止尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)診斷、治療、用藥，使中醫(yī)藥的治療作用局限在一家之言，難以推廣；且臨床科研尚不嚴(yán)謹(jǐn)、樣本數(shù)據(jù)不足，中醫(yī)以多靶點(diǎn)的治療途徑，由此對于中醫(yī)的基礎(chǔ)研究尚只是冰山一角。因此，需完善中醫(yī)臨床標(biāo)準(zhǔn)，將科研和臨床有機(jī)地整合，不斷探索中醫(yī)藥的作用，為防治冠心病胰島素抵抗，提高病人生活質(zhì)量提供更有效的臨床手段。