需氧菌性陰道炎的診治

張翊 蘭翀

需氧菌性陰道炎(AV)是一種新型陰道炎，近年來逐漸被人們認識到，其發病率也逐漸升高。2002年，Donders等首先將AV定義為一種新型陰道炎正式提出，是以乳桿菌減少或缺失，需氧性細菌感染為主的陰道炎癥，主要表現為：膿性陰道分泌物增多、陰道黏膜充血、性交痛等癥狀，臨床上常見與其他類型陰道炎一同存在。需氧菌增加引起的陰道炎癥，在臨床中較為常見，在有外陰陰道炎癥狀的患者中占5.0%～23.7%，在妊娠女性的發生率為8.3%～10.8%。自國內2008年引入AV的概念以來，臨床上對AV在陰道感染診療中的作用逐漸重視，特別是近年來陰道微生態評價體系的推廣及應用，大大提高了AV的診斷率，減少了漏診率。目前，陰道微生態評價對于AV及其混合感染的診斷具有一定優勢。

陰道內的微生態菌群主要包括乳酸桿菌、葡萄球菌、擬桿菌、鏈球菌、棒狀桿菌、腸球菌、加特納菌、大腸埃希菌及支原體和白色假絲酵母菌等，均具有潛在的致病作用，但由于陰道與這些菌群之間形成生態平衡，所以并不致病，其中以產生過氧化氫的乳酸桿菌為陰道微生態系統中的優勢菌群，正常情況下應占＞95%，乳酸桿菌除維持陰道的酸性環境外，其產生的過氧化氫及其他微生物因子可抑制或殺滅其他細菌。另外，雌激素和陰道pH值都起著維持陰道微生態平衡重要作用，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細胞內糖原含量，陰道上皮細胞分解糖元為單糖。陰道乳桿菌將單糖轉化為乳酸，維持陰道正常的酸性環境(pH值＜4.5，多在3.8～4.4)，抑制其它病原體生長，保持陰道微生態平衡。

1 病因與發病機制

需氧菌性陰道炎與陰道內產過氧化氫的乳桿菌減少或缺失、需氧菌的增加有關，常見的致病菌主要是革蘭陽性需氧菌，檢出率達80%，其中鏈球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌較為常見，陰道內也存在革蘭陰性和革蘭陽性球菌及桿菌及其他微生物，共計29種之多，一般至少可檢出7～8種。正常陰道菌群中數量最多的是乳桿菌，占95%，與其他菌群共生和拮抗，形成陰道的微生態和免疫功能平衡，陰道pH值在正常范圍之內不易發生炎癥。需氧菌性陰道炎陰道細菌菌群變化的發病機制仍然不明，可能與雌激素缺乏、腸道細菌的陰道定植以及陰道局部的免疫調節機制異常、扁平苔癬以及維生素D缺乏有關。

2 臨床表現

白帶增加、陰道性交困難、外陰和陰道瘙癢和燒灼感。典型的陰道分泌物呈均勻的膿性、黃色或黃綠色，有或沒有泡沫，惡臭腐爛氣味(不是魚腥味)，但氫氧化鉀拉絲試驗測試呈陰性。窺陰器檢查發現：膿性分泌物，陰道黏膜發紅和發炎，嚴重者有散在出血點或潰瘍。若需氧菌性陰道炎進一步加重可導致孕婦早產，胎膜早破，絨毛膜羊膜炎，新生兒、產婦和母嬰感染等。

3 診斷和鑒別診斷

AV臨床特點包括：①黃色白帶異常。②陰道的pH值升高。③腐爛惡臭的氣味(但KOH測試呈陰性)。取材部位：取膀胱結石位，將一次性陰道窺器，經生理鹽水濕潤后放入陰道內。暴露宮頸，無菌棉簽從陰道后穹窿或陰道上1/3皺褶處取分泌物并裝于無菌試管內，無性生活者用無菌棉簽進入陰道內取樣。④大量的白細胞。

目前，國內外還沒有診斷指南的標準，也沒有推薦的診治指南，主要有如下兩種診斷標準。

3.1 陰道分泌物顯微鏡濕片診斷標準 由Donders等于2002年提出了AV診斷標準。見表1。采取陰道分泌物進行顯微鏡濕片鏡檢，主要采用五個指標，分別是乳桿菌、白細胞數，中毒性白細胞所占比例，背景菌落、基底層細胞所占比例。AV評分≥3分可以診斷AV。根據評分的多少進行分度，3～4分為輕度AV；5～6分為中度AV；＞6分為重度AV。乳桿菌分級(LBG)：Ⅰ級，許多多形性乳桿菌，無其他細菌；Ⅱa級，混合菌群，但主要為乳桿菌；Ⅱb級，混合菌群，但乳桿菌比例明顯減少，少于其他菌群；Ⅲ級，乳桿菌嚴重減少或缺失，其他細菌過度增長。

3.2 結合臨床特征以及濕片特點的診斷標準 由Tern-pera等于2004年提出，從臨床和微生物學兩方面診斷AV。診斷標準如下：①異常陰道黃色分泌物；②陰道pH值升高，多數pH＞5.0；③分泌物有異味(但KOH試驗陰性)；④陰道分泌物高倍鏡檢大量白細胞(×400)；⑤使用Donders分類確定乳桿菌分級，Ⅱ a、Ⅱb和Ⅲ級。

AV與BV有相似的臨床癥狀和體征，共性都是乳酸桿菌受抑制，正常陰道菌群中占主導地位的乳桿菌減少或缺失后，可以由過度生長的需氧細菌(AV)或厭氧細菌(BV)組成。AV與需氧菌增多有關，BV與厭氧菌增多有關，二者不易鑒別。但需排除混合感染，如外陰陰道假絲酵母病、滴蟲陰道病、宮頸炎等疾患。

表1 需氧菌性陰道炎顯微鏡濕片診斷標準(×400，相差顯微鏡)

AV與霉菌性陰道炎(VVC)的鑒別：重度瘙癢，燒灼感，白帶豆渣樣，顯微鏡鏡檢陰道分泌物發現假絲酵母菌芽孢和(或)菌絲。

AV與滴蟲性陰道炎(TV)的鑒別：輕度瘙癢，分泌物增多，白帶稀薄、膿性、泡沫狀，顯微鏡鏡檢陰道分泌物發現陰道毛滴蟲。

4 治療

目前尚無有效標準的治療方案，需氧菌性陰道炎的致病菌不同，治療效果也不盡相同。

4.1 抗生素治療 應用的抗菌藥物包括氨基糖苷類、第三代頭孢菌素、青霉素類、喹諾酮類以及四環素類等以對抗陰道需氧病原體，盡量少選擇廣譜抗生素。一般針對需氧菌如鏈球菌、大腸桿菌、腸道球菌、棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌等用藥。國內外研究多采用卡那霉素、克林霉素及氨芐青霉素等，可全身或局部治療。Tempera等于2004年及2006年分別報道了卡那霉素陰道栓劑100 mg，1次/晚，連用6 d，治療AV，取得了較好的療效，有效率93%。也可用2%陰道克林霉素乳膏外涂，1次/d，連用7 d，該方法有一定的復發率，復發率約為30%，復發者可再次應用2%陰道克林霉素乳膏外涂，1次/d，連用14 d。

研究顯示，AV的致病菌在中國主要為糞腸球菌、大腸埃希菌和鏈球菌屬，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌在內的混合菌群。莫西沙星為第四代喹諾酮類藥物，既保留了前三代喹諾酮類抗革蘭陰性需氧菌的優點，又具有更強的抗革蘭陽性需氧菌的優勢，其抗菌譜很好地覆蓋了AV致病菌，較前三代喹諾酮類更適宜治療AV。并且莫西沙星半衰期長，口服用藥方便，有利于增強患者的依從性。國內學者研究表明，應用莫西沙星治療AV具有較好的療效。具體用藥方案為莫西沙星0.4 g， 1次/d，6 d為1個療程。1個療程治療結束后，有效但未治愈者應用第2療程莫西沙星。

4.2 雌激素治療 據報道在陰道上皮脫落的多數女性中，多數情況下應用雌激素是有益的。臨床上萎縮性陰道炎(老年性陰道炎)常見于自然絕經或人工絕經后的婦女，屬于特殊人群的AV。對于這些人群，無應用激素禁忌癥者可給予補充治療。

4.3 益生菌治療 陰道感染性疾病的治療除了規范應用抗生素外，還應及時采用補充乳桿菌的方法，恢復陰道微生態平衡，調節陰道局部免疫功能，才能治愈陰道感染性疾病，減少復發。

4.4 中藥治療 劉朝暉等于2009對AV患者隨機采用中藥陰道制劑復方莪術油栓陰道用藥，1枚/晚，6 d為1療程，停藥30 d外陰灼痛癥狀及分泌物性狀改善明顯，說明中藥制劑復方莪術油栓劑治療AV也有較好療效。

5 AV合并妊娠

大量研究已經證實，AV的菌群多是腸道來源的需氧菌，主要是B族鏈球菌，其次為腸桿菌科細菌。而B族溶血性鏈球菌也是孕產婦生殖道感染的重要致病菌。需氧菌菌群相對于厭氧菌菌群更容易導致早產、絨毛膜炎等的發生，并導致新生兒肺炎、敗血癥、腦膜炎、臍帶炎等。孕期的AV治療尚未明確，有研究顯示，可以覆蓋革蘭氏陽性球菌和大腸埃希菌的克林霉素陰道栓劑的應用可減少有異常陰道分泌物的妊娠婦女，未足月胎膜早破和早產的發生，但應該與孕產婦溝通，做好知情選擇。

綜上所述，AV是近年來認識到的一種陰道感染性疾病，目前AV的病因及發病機制尚不明確，也沒有規范化、被公認的診斷標準，診斷標準尚需要統一。抗生素的選擇既要考慮陰道內需氧菌感染的種類，也要盡量減少對正常陰道微生態的破壞。卡那霉素、克林霉素陰道栓劑、莫西沙星、復方莪術油栓治療非妊娠期AV有一定療效，應用益生菌陰道制劑可幫助改善陰道微生態環境，對降低AV復發可能有益。對于孕期AV感染應予以重視，早期診斷和針對性治療對改善圍產結局有重要意義。