職業(yè)性急性一氧化碳中毒臨床分析

劉詠梅

職業(yè)性急性一氧化碳(CO)中毒是工業(yè)生產(chǎn)中常見(jiàn)的急性中毒之一。在我國(guó)，急性CO中毒發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)占急性職業(yè)性化學(xué)中毒的首位[1]。近年來(lái)，生產(chǎn)中煤爐使用不當(dāng)或井下煤礦瓦斯爆炸等成為職業(yè)性急性CO中毒的主要原因[2]。為提高急性CO中毒的診斷、治療及預(yù)防水平，現(xiàn)對(duì)我科近期收治的15例職業(yè)性急性CO中毒患者的臨床資料進(jìn)行分析。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集三起事故中共計(jì)15例職業(yè)性急性一氧化碳(CO)中毒患者，診斷參照《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 23-2002)。本研究15例職業(yè)性急性CO中毒者均為男性；年齡35～52歲，平均(46.87±4.91)歲；既往身體健康。

1.2 病例來(lái)源 事故一：3年前，某煤業(yè)公司工人在井下1 000 m采煤區(qū)作業(yè)，由于煤炭自燃發(fā)生瓦斯爆炸事故，現(xiàn)場(chǎng)死亡4人。12名工人(病例編號(hào)1～12)吸入CO出現(xiàn)不同程度的急性CO中毒表現(xiàn)。事故二：某運(yùn)輸有限公司2名司機(jī)夜間在空調(diào)開(kāi)放、車(chē)窗緊閉的貨車(chē)駕駛室內(nèi)休息，吸入CO中毒。1人重度意識(shí)障礙(病例13)，蘇醒20 d后又出現(xiàn)意識(shí)不清；另1人(病例14)輕度意識(shí)障礙。事故三：某冶煉廠1名司爐工（病例15）在煤氣凈化系統(tǒng)搗爐操作區(qū)(室外)工作，煤爐出現(xiàn)煤氣泄漏事故，該工人未佩戴防護(hù)用具，吸入CO后出現(xiàn)神志恍惚、四肢抽搐。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)性急性CO中毒臨床表現(xiàn) 15例患者均有不同程度的急性CO中毒表現(xiàn)。頭暈12例、頭痛8例、惡心10例、嘔吐5例、心悸6例、胸悶4例、抽搐4例、尿失禁2例。15例均出現(xiàn)意識(shí)障礙。其中，輕度意識(shí)障礙9例、中度意識(shí)障礙2例、重度意識(shí)障礙4例；6例(病例1、2、4、5、6、13)出現(xiàn)不同程度昏迷(昏迷時(shí)間0.5～24 h)。見(jiàn)表1。15例患者實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜異常10例、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)異常5例、腎功能(尿素氮、肌酐)異常3例、心電圖異常6例(心動(dòng)過(guò)速2例、心動(dòng)過(guò)緩1例、ST-T/T改變3例)。

2.2 急性輕度CO中毒和急性CO中毒遲發(fā)腦病比較 15例診斷為急性CO中毒病例中，8例診斷為職業(yè)性急性輕度CO中毒(病例編號(hào)7～12、14、15)，7例診斷為職業(yè)性急性CO中毒遲發(fā)腦病(病例編號(hào)1～6、13)。然而，由于入組病例數(shù)較少，兩組臨床表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。此外，7例急性CO中毒遲發(fā)性腦病患者的臨床表現(xiàn)及頭CT結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 15例急性CO中毒患者中，14例行高壓氧治療；1例(病例3)意識(shí)障礙后自行蘇醒，因面部復(fù)合傷多次手術(shù)治療，未行高壓氧治療。治療后15例患者意識(shí)障礙恢復(fù)，頭昏、頭痛、胸悶、心悸等急性CO中毒癥狀基本緩解。但7例患者出現(xiàn)CO中毒遲發(fā)腦病，其中5例(病例1、2、5、6、13)先后出現(xiàn)不同程度計(jì)算力、記憶力、理解能力下降，反應(yīng)遲鈍及癡呆表現(xiàn)，同時(shí)病例2、病例13出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；1例(病例3)出現(xiàn)性格情緒明顯改變及精神癥狀；1例(病例4)出現(xiàn)頭及四肢震顫。治療后15例患者輔助檢查心肌酶譜、腎功能均正常；遺留肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)異常1例、心電圖異常2例(竇性心動(dòng)過(guò)緩1例、心動(dòng)過(guò)速1例)、頭部CT異常7例(腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮等)。

3 討論

CO是無(wú)色、無(wú)味的窒息性氣體，微溶于水，當(dāng)CO遇明火或遇熱時(shí)，極易發(fā)生爆炸。工作環(huán)境濃度達(dá)到30 mg/m3時(shí)，約15 min即可出現(xiàn)中毒[3]。CO吸收入血與血紅蛋白分子中原卟啉Ⅸ的亞鐵復(fù)合物可逆性結(jié)合成碳氧血紅蛋白，造成組織缺氧[4]。有研究認(rèn)為，CO能與血小板的血色素結(jié)合介導(dǎo)一氧化氮釋放，進(jìn)一步使自由基水平增加，最終導(dǎo)致神經(jīng)中樞損傷[5]。

表1 15例急性CO中毒病例臨床表現(xiàn)

表2 輕度一氧化碳中毒患者與遲發(fā)性腦病患者臨床表現(xiàn)異常率[例(%)]

表3 7例遲發(fā)性腦病患者臨床表現(xiàn)及頭部CT結(jié)果

CO中毒遲發(fā)性腦病是急性CO中毒最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文15例急性CO中毒患者，治療后急性CO中毒癥狀改善，意識(shí)障礙恢復(fù)，心肌酶譜、肝腎功能恢復(fù)。但7例患者在意識(shí)障礙恢復(fù)2個(gè)月后分別出現(xiàn)認(rèn)知障礙、精神行為改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、震顫等急性CO中毒遲發(fā)腦病表現(xiàn)。發(fā)生急性CO中毒遲發(fā)腦病時(shí)間均在2個(gè)月內(nèi)，與相關(guān)研究相符。1例發(fā)生在意識(shí)障礙恢復(fù)后第1周，2例發(fā)生在意識(shí)障礙恢復(fù)后第2周，3例發(fā)生在意識(shí)障礙恢復(fù)后第3周，1例發(fā)生在意識(shí)障礙恢復(fù)后第8周。發(fā)生在意識(shí)障礙恢復(fù)后2～3周病例比例最高。這說(shuō)明急性CO中毒遲發(fā)腦病好發(fā)于CO中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后2～3周。因觀察例數(shù)有限，此結(jié)論有待進(jìn)一步研究。7例CO中毒遲發(fā)腦病患者中，5例表現(xiàn)為癡呆狀態(tài)或智能減退，出現(xiàn)計(jì)算力、記憶力、理解能力不同程度下降；1例表現(xiàn)為頭及四肢震顫，出現(xiàn)明顯的錐體外系功能異常；1例表現(xiàn)為精神行為異常。認(rèn)知障礙發(fā)病最高，其次為錐體外系神經(jīng)損害和錐體系神經(jīng)損害；還可出現(xiàn)大腦皮層局灶性功能障礙等，但相對(duì)較少。有研究顯示，假愈期時(shí)間及加重期時(shí)間越短，病情表現(xiàn)越嚴(yán)重，治療效果越差[6]。CO中毒患者較非CO中毒患者癡呆發(fā)病率高1.6倍[7]。

CO中毒患者的預(yù)后與年齡、中毒時(shí)間、病變的嚴(yán)重程度及治療有關(guān)，患者年齡越大，中毒時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織影像學(xué)改變?cè)綇V泛，臨床預(yù)后越差[8]。對(duì)于高危CO中毒患者，堅(jiān)持足療程高壓氧治療，可能有助于預(yù)防急性CO中毒遲發(fā)腦病的發(fā)生[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高壓氧治療時(shí)間越長(zhǎng)，臨床改善越明顯[10]。本文15例急性CO中毒患者資料顯示，7例急性CO中毒遲發(fā)腦病患者平均年齡(50.29±3.35)歲，高于8例未發(fā)生遲發(fā)腦病病例的(43.88±4.09)歲。15例患者中，14例經(jīng)過(guò)高壓氧等積極治療，仍有7例出現(xiàn)CO中毒遲發(fā)腦病，發(fā)病率高達(dá)46.7%。考慮其與事故現(xiàn)場(chǎng)CO濃度過(guò)高、作業(yè)場(chǎng)所通風(fēng)不良、中毒時(shí)間、年齡、意識(shí)障礙程度及救治等多種原因有關(guān)。有關(guān)CO中毒遲發(fā)性腦病，國(guó)內(nèi)資料顯示其發(fā)病率為10%～30%；而國(guó)外資料則為13%～50%[11]。

綜上所述，急性CO中毒是較常見(jiàn)的一種職業(yè)性急性氣體中毒，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷，可合并肺臟、心臟、肝臟、腎臟等多臟器功能損害，甚至導(dǎo)致死亡。我們必須加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，對(duì)勞動(dòng)者進(jìn)行CO中毒防護(hù)常識(shí)宣教，從而減少職業(yè)性急性CO中毒事故的發(fā)生。