老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素分析及護理對策探討

曾賽瓊

隨著我國老齡化社會現(xiàn)狀的加劇，髖關(guān)節(jié)骨折已經(jīng)成為現(xiàn)階段影響老年人生活質(zhì)量的常見骨科疾病之一。有資料顯示，預(yù)計到本世紀50年代，髖關(guān)節(jié)骨折患者數(shù)量將增加至2 000萬[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療髖關(guān)節(jié)骨折最常用的手術(shù)方法。髖關(guān)節(jié)置換又稱作人工髖關(guān)節(jié)置換，是用人工假體取代病變關(guān)節(jié)，是一種較成熟、可靠的治療手段[2]。然而在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，譫妄就是并發(fā)癥之一[3]。譫妄又稱為急性意識障礙，是一種術(shù)后常見的急性腦綜合征。譫妄主要表現(xiàn)為暫時的思維、注意力、認知、感知等的紊亂，通常起病急，病情波動明顯。譫妄可發(fā)生于任何年齡的患者，尤多見于老年患者。有數(shù)據(jù)顯示，高齡術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率為16%～50%[4]。譫妄可增加肺部感染、壓瘡、跌倒、深靜脈血栓等的發(fā)生風險。因此，對患者術(shù)后康復(fù)及身心健康等有潛在的負面影響[5]。近年來，醫(yī)學模式不斷變革及生命質(zhì)量理論的不斷完善，這直接對護理工作提出了更高的要求，即護理工作者要有前瞻性，不僅能處理日常情況，還要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，本研究旨在探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素以及提出有針對性的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015—2018年收治的接受髖關(guān)節(jié)置換的患者97例，全部患者均存在髖關(guān)節(jié)置換指征，同意接受手術(shù)治療。譫妄診斷參照《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》[7]。

1.2 入組條件 ①術(shù)前無神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②無家族精神疾病病史；③術(shù)后未服用能夠?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)異常的藥物；④術(shù)后護理記錄完善，能夠準確評估譫妄的發(fā)生情況；⑤在充分告知基礎(chǔ)上同意參與本研究。

1.3 研究方法 根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)譫妄分為對照組(非譫妄組)62例和觀察組(譫妄組)35例。對兩組患者的一般情況、生活史、生活質(zhì)量等資料進行對比分析[8]。

1.4 統(tǒng)計分析 采用PEMS 3.1軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，本研究所有數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，以率表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、伴發(fā)疾病、術(shù)后疼痛、睡眠情況等差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而性別、體重、飲酒史等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。這說明年齡越大、伴發(fā)老年慢性病、術(shù)后疼痛和睡眠不足等均容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3 譫妄發(fā)生原因

3.1 年齡 這主要是因為老年人肝臟藥物代謝速度和解毒能力明顯較差，藥物容易在體內(nèi)蓄積；加之老年人腦組織神經(jīng)元細胞數(shù)量減少，神經(jīng)遞質(zhì)活性改變，腦血流調(diào)節(jié)能力亦不足，藥物對腦組織刺激強度更高，促使譫妄發(fā)生。年齡越大，譫妄發(fā)生幾率越高。

3.2 伴發(fā)疾病 有研究顯示，心腦血管疾病、代謝性疾病等均可視為譫妄發(fā)生的危險因素。這主要是由于存在基礎(chǔ)慢性疾病的老年患者，往往相應(yīng)器官功能儲備不足，術(shù)后機體應(yīng)激情況下導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。常見的能導(dǎo)致譫妄的內(nèi)環(huán)境紊亂包括：高血糖、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉)、低蛋白血癥等[9]。

表1 兩組各觀察指標比較

3.3 術(shù)后疼痛 疼痛是機體對傷害性刺激的反應(yīng)，持續(xù)的劇烈疼痛可引起緊張、焦慮、恐懼等負性心理，而這些負性心理可加重創(chuàng)傷應(yīng)激造成的生理功能紊亂[10]。因此，疼痛越強烈，持續(xù)時間越長的老年患者，譫妄發(fā)生可能性越大。

3.4 睡眠情況 有研究報道，圍手術(shù)期睡眠時間減少和(或)質(zhì)量下降是譫妄的誘發(fā)因素，而導(dǎo)致睡眠異常的原因是腦組織內(nèi)褪黑素水平下降。由于老年患者往往存在認知功能障礙，睡眠異常會加重認知功能障礙程度，因此譫妄的發(fā)生率增加[11]。

4 護理對策

4.1 設(shè)立醫(yī)護一體化小組 醫(yī)療人員組成：住院醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、主任或副主任醫(yī)師1名。護理人員組成：責任護士1名、高級責任護士2名、護理組長1名及科室護士長1名。護理小組人員分工及職責明確，要明確日常工作及突發(fā)情況處置流程。

4.2 加強一般護理 保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，盡量減少人員走動，減少噪音(日間＜45 dB、夜間＜20 dB)[12]。合理安排術(shù)后輸液及其他護理操作的時間和流程，盡可能減少對患者的打擾。為患者定期更換床單和病號服，保持床位干凈和患者主觀舒適。加強基礎(chǔ)護理，保持患者口腔及皮膚清潔。

4.3 密切監(jiān)視病情 給予多功能基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測，嚴密觀察患者的意識、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。對譫妄易發(fā)患者群體，尤其是有多個危險因素的患者，應(yīng)該加強住院期間巡視，及早發(fā)現(xiàn)譫妄早期表現(xiàn)。對于合并基礎(chǔ)老年慢性病的患者，要囑咐患者規(guī)律用藥控制病情；定期復(fù)查血離子、血氣分析等，保證患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[13]。

4.4 適當心理干預(yù) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)給患者及其家庭帶來了經(jīng)濟及精神方面的負擔，其心理壓力較大。護士應(yīng)理解、同情患者，細致地觀察患者的心理反應(yīng)，針對性地采取心理指導(dǎo)，通過開導(dǎo)、解釋、安慰等方法，消除患者的消極心理，促使患者心理上有積極反應(yīng)[14]。

4.5 重視人文關(guān)懷 護理人員應(yīng)多與患者溝通，分時間看望患者≥10 min/次，≥2次/d，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和康復(fù)情況，制定溝通內(nèi)容和方式，提高溝通的針對性。護理人員還應(yīng)該與家屬溝通，鼓勵患者子女及親屬多陪伴，給予心理上的支持和關(guān)懷，穩(wěn)定其情緒，避免情緒波動而誘發(fā)譫妄[15]。

4.6 重視延續(xù)性護理 出院前，責任護士向患者及家屬重點講解出院后6個月的延續(xù)性護理內(nèi)容，包括日常起居、功能鍛煉、復(fù)查等的注意事項。出院后，為患者及家屬提供24 h的咨詢服務(wù)，并在1周內(nèi)對其進行電話隨訪；家庭訪視第1個月1次/周，之后1次/月。

5 小結(jié)

譫妄是臨床上常見的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥之一，尤其是老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高。對此，醫(yī)護人員應(yīng)采取有效的預(yù)防護理措施，防止譫妄的發(fā)生；而對于已經(jīng)發(fā)生的譫妄，醫(yī)護人員應(yīng)該認真查明原因，采取有針對性的治療措施，防止譫妄再次發(fā)生。