ICU患者下肢深靜脈血栓形成的高危因素及預(yù)防措施

郁莉 季翠玲（通訊作者）

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 江蘇 南京 210000）

下肢深靜脈血栓指深靜脈中血液的不正常凝結(jié)現(xiàn)象，可造成血液循環(huán)受阻，容易影響深靜脈的功能，多為髂-股靜脈血栓，如果未及時(shí)加以干預(yù)，將對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良影響，甚至導(dǎo)致其殘疾。ICU患者受長(zhǎng)期臥床以及疾病等因素的影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率極高，相關(guān)統(tǒng)計(jì)中指出其發(fā)生率高達(dá)31%。為實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防，本次研究基于其高危因素，分析了相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)綜述如下。

1.ICU患者下肢深靜脈血栓形成的高危因素

1.1 體位與臥床時(shí)間

ICU患者普遍病情嚴(yán)重，且常伴隨器官衰竭問(wèn)題，需要長(zhǎng)時(shí)間絕對(duì)臥床，如肢體以石膏等進(jìn)行外固定，長(zhǎng)期處于仰臥或側(cè)臥位，則可發(fā)生腘窩血栓，而長(zhǎng)期臥床的情況下，發(fā)生率將進(jìn)一步增加。

1.2 疾病相關(guān)因素

ICU收治患者中腦卒中、感染性疾病以及腫瘤患者數(shù)量較大，而腦卒中患者由于普遍合并高脂血癥或糖尿病，其血液粘稠性高，且常有肢體癱瘓等后遺癥，再加上自身的應(yīng)激狀態(tài)，很容易在兒茶酚胺的作用下，形成下肢DVT。在感染上，中性粒細(xì)胞含量過(guò)高，炎性因子含量異常，則容易激活凝血系統(tǒng)，增加血液的粘稠度[1]。而腫瘤細(xì)胞也可直接激活凝血酶，可引發(fā)血小板聚集與沉積，另外化療藥物也可造成血管內(nèi)膜受損，進(jìn)而引發(fā)下肢DVT形成。

1.3 損傷因素

受骨折創(chuàng)傷等多種因素的影響，可造成靜脈內(nèi)膜受損與軟組織腫脹問(wèn)題，可導(dǎo)致對(duì)深靜脈的壓迫，進(jìn)而由于血脈不暢引發(fā)血栓。

1.4 手術(shù)麻醉

麻醉作用下可造成靜脈擴(kuò)張，肌肉麻痹，繼而其收縮能力將明顯降低。在內(nèi)皮細(xì)胞牽拉的情況下，膠原纖維將暴露，這也是術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的重要因素。

1.5 藥物作用

在患者使用脫水劑、利尿劑劑量過(guò)高的情況下，將容易出現(xiàn)血液粘稠度大幅度增加的現(xiàn)象，并將釋放凝血酶原，引起血小板集聚[2]。

1.6 頻繁采血

ICU患者受疾病影響，常需要采血檢驗(yàn)，而在采血次數(shù)過(guò)多的情況下，也可加重靜脈內(nèi)膜的損傷。

1.7 深靜脈置管

當(dāng)前深靜脈置管在ICU中已經(jīng)得到了廣泛使用，但可能由于其對(duì)血管內(nèi)皮的損傷而增加下肢DVT形成的幾率。

2.ICU患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施

2.1 加強(qiáng)高危因素人群觀察

對(duì)ICU接收患者，必須做好評(píng)估工作，對(duì)于高齡、輔助通氣、昏迷、使用鎮(zhèn)靜劑、心功能異常、大量使用脫水劑等患者，應(yīng)該重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控，必須定時(shí)做好對(duì)患者下肢皮膚溫度、色澤等的觀察，并結(jié)合其病情于治療方案，設(shè)計(jì)相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。在預(yù)防上，需要定期測(cè)量體溫、皮溫、呼吸頻率等，做好幾率，并每日對(duì)下肢周徑進(jìn)行測(cè)試，做好健側(cè)與患側(cè)肢體的對(duì)比，如出現(xiàn)直徑偏差過(guò)大，需要立刻告知醫(yī)師，并輔助其處理[3]。對(duì)于已經(jīng)形成下肢深靜脈血栓患者，在1～2周內(nèi)，血栓很容易脫落，故必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免肺栓塞，如出現(xiàn)呼吸困難、咳血等癥狀，需及時(shí)告知醫(yī)師處理。

2.2 做好體位監(jiān)護(hù)工作

對(duì)于ICU中無(wú)禁忌癥患者，可對(duì)其下肢進(jìn)行墊高，以20～25°為宜，并在其膝下設(shè)置軟墊，做好對(duì)患者的保暖工作。室內(nèi)溫度以22℃為宜，并每2h輔助患者完成一次翻身，減少對(duì)下腔的壓迫，并盡可能減少對(duì)肢體的創(chuàng)傷，避免出現(xiàn)靜脈壓增高的問(wèn)題。如已經(jīng)并發(fā)，除了抗凝、溶栓之外，不可按摩或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止栓子脫落，可利用60～70℃溫水對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行泡洗，以緩解下肢腫脹問(wèn)題。

2.3 加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)工作

在靜脈給藥時(shí)，應(yīng)該優(yōu)選刺激性小的藥物，并且需要杜絕出現(xiàn)同一靜脈多次進(jìn)行穿刺給藥的問(wèn)題，如果穿刺點(diǎn)產(chǎn)生了炎性反應(yīng)，則需要及時(shí)更換位置穿刺。在留置深靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該優(yōu)選頸內(nèi)與鎖骨下靜脈，一般不在下肢穿刺，如果必須在下肢穿刺，則可采用上下輪流穿刺的方案。且在穿刺時(shí)，不應(yīng)選擇患側(cè)或肌力不佳的肢體，并確保靜脈采血的集中性，減少對(duì)患者的損傷，如果同一血管在穿刺5次以上，則需要及時(shí)采用硫酸鎂進(jìn)行濕敷，如果伴隨局部硬結(jié)現(xiàn)象，則需要采用紅外線進(jìn)行照射，每日照射次數(shù)為3次，時(shí)間控制在30min。

2.4 監(jiān)督下肢功能運(yùn)動(dòng)鍛煉

在下肢功能鍛煉上，主要以關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)為主，以加快血液循環(huán)，在患者具備主動(dòng)運(yùn)動(dòng)條件時(shí)，應(yīng)該盡量要求其進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，可在床上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并輔助其完成比目魚(yú)肌、腓腸肌的擠壓，并配合相應(yīng)的呼吸訓(xùn)練，加快下肢靜脈血液的流速。

2.5 做好機(jī)械性預(yù)防工作

可采用循序減壓彈力襪限制患者靜脈的擴(kuò)張，對(duì)于高危人群，在踝關(guān)節(jié)位置可控制壓力在18mmHg，大腿根部以8mmHg為宜，并使壓力呈現(xiàn)為梯度。也可進(jìn)行周圍充氣性加壓，利用機(jī)械的作用，促進(jìn)血液的搏動(dòng)，進(jìn)而加快血液的循環(huán)[4]。或利用氣壓泵對(duì)患者的下肢進(jìn)行氣壓治療，按照足、小腿、膝蓋、大腿的順序進(jìn)行反復(fù)施加壓力并釋放壓力。也可利用磁治療帶，通過(guò)充氣加壓，干預(yù)血液動(dòng)力學(xué)，并配合定期按摩，可在壓迫淺表靜脈的同時(shí)，促進(jìn)深靜脈的血液暢通，另外利用磁場(chǎng)的作用，也能夠提高血液的含氧量以及滲透壓，可降低患者血液的粘稠性。或可利用壓力抗栓泵對(duì)患者的靜脈充盈情況進(jìn)行測(cè)定，繼而自動(dòng)控制充氣與排氣的時(shí)間，且各個(gè)體位均可利用，操作簡(jiǎn)單便捷。

3.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，ICU患者下肢深靜脈血栓形成的高危因素較多，對(duì)患者預(yù)后及康復(fù)有著較大的不良影響，甚至可危及患者生命，為此必須做好預(yù)防工作。護(hù)理人員應(yīng)該針對(duì)下肢深靜脈血栓的形成影響因素，加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估與監(jiān)護(hù)，減少對(duì)患者血管的損傷，做好體位監(jiān)控，并利用機(jī)械性手段進(jìn)行預(yù)防，以此進(jìn)一步降低ICU患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率，提高預(yù)后效果。