2018年AUA勃起功能障礙指南解讀

張修舉 王 福 郭 軍

中國中醫科學院西苑醫院男科（北京 100091）

美國泌尿外科學會（AUA）發布了最新版的勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)診療指南。本《指南》是在吸收了美國國內外研究成果的基礎上制定的，并對臨床關注的眾多關鍵問題進行了新的闡述，對我國的臨床醫生也有一定的參考價值，現就《指南》中更新部分及重要條文進行翻譯整理如下。

重點更新

本《指南》指出，在ED的診治過程中，醫患共同決策是基礎，臨床醫生和患者共同決定最佳治療方案，以此取代以往ED一線、二線和三線的治療方案。醫生應該將所有的治療方案都告知患者，患者可以選擇任何類型的有效治療方案，或放棄治療。臨床醫生所應做的是確保患者充分了解各種治療方案的利弊與風險。

診 斷

在診斷中，重視強調心理因素；對ED患者要使用公認的評分表；進行詳細的體格檢查，包含對生殖器之外的第二性征的檢查；ED是潛在的心血管疾病、糖尿病和其他不健康狀況的風險標志，建議患者積極就診心血管科等。

對出現ED癥狀的患者應進行問診、體格檢查和選擇性的實驗室檢查，以進行綜合評價。ED的病因常常是多因素的，常見的危險因素包括血管疾病、吸煙、神經系統疾病、內分泌疾病、藥物相關副作用和心理社會問題。血管問題尤其重要，因此在某些情況下，他們可以通過生活方式干預來改善，例如飲食改變、體質量減輕和增加活動量。

ED患者的性伴侶在決定任何干預的適當性和有效性方面起著關鍵的作用。如果男性有性伴侶，那么在可能的情況下，應該評估性伴侶對ED及其治療的看法。另外的細節，如伴侶的性別、關系的持續時間、正在進行的或未解決的人際關系問題、伴侶的性觀念、伴侶的個人健康/性問題，都有助于對ED的評估并選擇一個適當的診療策略。

對于ED患者，推薦公認有效的問卷來評估ED的嚴重程度及治療效果。在一些情況中，簡潔的問卷可能起到最好的效果，例如勃起硬度分級（erection hardness score，EHS)和男性性健康量表（sexual health inventory for men,SHIM)。對于更詳細的問診，國際勃起功能問卷（international index of erectile function,IIEF）或許會更為有效。在應用這些問卷時，臨床醫生應該知道，勃起功能改善的顯著程度取決于初始癥狀的嚴重程度，在初始癥狀嚴重的ED男性中，需要更大的癥狀改善才能獲得患者的認可。

在陰莖海綿體檢查中，與陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速 (peak systolic velocity,PSV)＞35cm/s的男性相比，具有非常低的PSV（＜25cm/s）的男性，其患嚴重心血管疾病的風險高出3倍[1]。

治 療

共享決策（shared decision-making,SDM）,被本指南高調提出。SDM即指尊重患者的知情選擇權與決策能力，臨床醫生客觀、清楚地交流患者的病情和可用的診斷、治療方案，使用能夠理解的語言和概念，患者吸收信息、詢問問題、明確表達他和他的伴侶的偏好和意愿。這一過程是醫患雙方信息的共享，是關于診療計劃的協同決策。同時，專家組還主張患者的性伴侶也應被邀請參加這個共享決策過程，以便醫生達成與ED患者及其性伴侶相一致的治療選擇。雖然許多ED患者可能選擇從最不具侵入性的治療方案開始 （即口服藥物），但專家小組指出，任何類型的治療，無論是否具有侵入性或可逆性，都是有療效的，患者有自己的選擇權，甚至可以選擇不治療。此時，臨床醫生應該做的是確保患者及其性伴侶對各種治療方案的利弊、風險等有充分的理解。

在治療中，強調了ED的治療要重視醫生、患者、性伴侶多方面的因素；對應用5型磷酸二酯酶抑制劑（phosphodiesterase type 5 inhibitors，PDE5i） 治療的 ED患者，醫生應詳細告知風險、禁忌等，并提供能起到最佳療效的用藥指導；對前列腺癌根治術或放療后的病人，早期應用PDE5i干預，可能對勃起無改善作用；對睪酮缺乏的ED患者，PDE5i與睪酮補充聯合治療可能更有效；對于真空負壓裝置、尿道內前列地爾給藥、陰莖海綿體注射療法、陰莖假體植入等，ED患者應被充分告知利弊與風險，并需要提前進行評估與測試等；對于患有ED的男性，不推薦陰莖靜脈手術；陰莖動脈重建、低能量體外沖擊波治療、海綿竇干細胞治療屬于被推薦級別；富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）治療技術被列入專家意見級別。

應用于ED的陰莖海綿體注射療法，其藥物組合中，各組成部分的濃度差異很大，比較常見的是三聯用藥方案：12～30mg 罌粟堿、10～20μg 前列地爾和 1mg 酚妥拉明。標準劑量方案為30mg罌粟堿+10μg前列地爾+1mg酚妥拉明，用注射器配置成1mL注射液，起始注射劑量為0.1至0.5mL。

對陰莖假體植入術，醫生應充分告知患者，術后陰莖外觀尺寸的變化及其不可逆性。同時，指南指出：對臨床最具有參考價值的是患者對陰莖假體植入術的滿意度。此外，也有研究以SHIM及IIEF等評分表作為療效判定標準，結果亦表明了患者對陰莖假體植入術高滿意度。指南對陰莖假體植入術的有效率做了文獻更新，顯示出專家組對該項治療的推薦意向。

結 語

借鑒國外ED指南，批判性地接受可供參考部分，同時結合國內的客觀實際，有助于對臨床實踐做出指導。本《指南》對ED做了全方面的臨床指導，尤其是提出了SDM，對于泌尿男科醫生有很好的參考作用。