慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征致性功能障礙的相關機制研究進展*

晏 斌 張繼偉 高慶和 王 福 張修舉 邱俊峰 劉 煜 劉勝京 郭 軍

1.中國中醫科學院西苑醫院男科（北京 100091）2.中國中醫科學院研究生院（北京 100700)

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）， 是泌尿男科常見的臨床綜合征，影響高達15%的男性[1]。流行病學研究顯示，患有CP/CPPS的男性較一般人群更容易發生男性性功能障礙[2]，如勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）、早泄（premature ejaculation，PE）、性欲減退（hyposexuality，HS）、射 精痛 （ejaculatorypain，EP）和不射精癥（anejaculation，AE）、逆行射精（Retrograde ejaculation，RE）等問題，下面介紹CP/CPPS常伴發的性功能障礙并探討其可能的機制。

CP/CPPS對勃起功能的影響

一項大規模的問卷調查顯示，CP患者的性功能障礙患病率為49%，其中ED占14.9%[3]。CP/CPPS和ED之間可能的作用機制有以下幾個方面：

一、動脈功能不全與靜脈閉塞性疾病

大多數存在全身動脈粥樣硬化性疾病的患者，容易發生陰莖血管的灌注損害，進而導致ED，常見危險因素有高血壓、高脂血癥和糖尿病，然而在患有CP/CPPS、但是不伴有基礎疾病的的年輕人，仍可能遭受陰莖動脈流入問題。一方面可能與一氧化氮介導的血管內皮功能障礙有關；另一方面，CP/CPPS患者常伴有盆底肌痙攣以及外在壓迫，降低了動脈血流，高達51%的CP/CPPS患者在體格檢查中有盆底痙攣的征象[4]。Shafik[5]描述了一種由陰部動脈綜合征引起的勃起功能障礙，這是一種以陰部外壓為中心的陰部血流減少的綜合征，被認為是由盆底肌肉功能障礙引起的陰部血管外壓迫。

目前沒有證據表明靜脈閉塞功能障礙型ED和CP/CPPS之間有聯系，但是CP/CPPS患者多伴有抑郁、焦慮，而在高焦慮狀態下，腎上腺素能血管痙攣患者的多普勒超聲檢測結果會提示這些患者可能出現靜脈閉塞功能障礙型ED[6,7]。

二、內分泌因素

睪酮通過4種主要機制在維持勃起功能：一氧化氮合酶釋放受損PDE5表達和活性改變，海綿體神經功能受損，陰莖靜脈閉塞性疾病。研究發現，CP/CPPS患者與正常男性相比，血清睪酮水平更低，而雌二醇指標增高，這提示性激素水平的改變在CP/CPPS伴ED的發病中可能起重要作用。

硫酸脫氫表雄酮 （dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）是成年男性體內50%雄激素合成的前體，有較強抗抑郁作用，對男性性功能影響較大。相關研究觀察CP/CPPS患者的血清DHEAS，發現CP/CPPS中合并ED患者的血清DHEAS水平低于未發生ED患者，這也考慮是導致CP/CPPS患者發生ED的重要因素[10]。

三、神經源性因素

據估計，10%～19%的ED是神經源性病因[11]。影響勃起功能的軀體神經中的運動神經纖維分布于盆底肌群，盆底肌收縮促進陰莖內壓進一步增高，使陰莖勃起硬度增加，CP/CPPS患者盆底肌痙攣導致陰莖勃起神經傳導受損，陰部神經損傷會使陰莖對機械性刺激反應喪失[12]，會影響陰莖勃起的硬度和維持勃起的時間。

從基礎疾病看，CP/CPPS患者的神經系統疾病史的發生率幾乎是正常人的5倍，他們在傳入和傳出的自主神經系統中存在異常。由于勃起是一種神經血管事件，任何影響大腦、脊髓和海綿體/陰部神經的病理因素都可能導致勃起功能障礙[13]。

四、心理性因素

ED患者中心理性因素占50%～70%，焦慮、抑郁、緊張、恐懼等心理變化，尤其容易引起ED[14]。這種變化往往是慢性應激反應的表現，會影響人體內神經內分泌，主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的增強或亢進，導致下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素、垂體促腎上腺皮質激素和腎上腺糖皮質激素過度分泌；自主神經系統活動增強，使神經內分泌物質如腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺、睪酮、乙酰膽堿、一氧化氮及一氧化氮合酶等發生變化，最終導致ED的發生[15]。

研究表明[16]，與一般人群相比，CP/CPPS患者的心理健康評分較低，反復發作的疼痛、長期的會陰部不適及下尿路癥狀嚴重影響患者生活質量，進而產生焦慮、抑郁等精神心理問題并且加重ED。另外，腎上腺素能通路通常可被精神的焦慮狀態激活，而它能夠促進射精，抑制勃起[17]，這同樣能解釋焦慮、抑郁的患者更容易出現ED或PE。

五、炎癥性因素

CP/CPPS通過增加炎性細胞因子和細胞黏附分子的產生，使得功能失調的內皮促進血管壁內的炎癥加重，導致陰莖血管系統中的動脈粥樣硬化病變。已經證明，患有ED的男性與不患有ED的男性相比，前列腺炎癥會激活增加 CRP、TNF-α、IL-1β[18]。 研究表明 TNF-α可以通過降低神經型一氧化氮合酶的表達，促進炎癥和纖維化而影響勃起功能[19]。炎性介質如IL-1β在CP/CPPS患者中的表達均高于正常人群，且炎性介質濃度與ED嚴重程度呈正相關[20]。炎癥介質的升高可能介導eNOS和cGMP的下調作用，這是CP/CPPS誘導ED的重要機制[21]。此外，海綿體中氧化應激、細胞凋亡增加與平滑肌/膠原比值降低會嚴重影響勃起功能[22]。

CP/CPPS對射精功能的影響

射精是一個復雜過程，是通過同時收縮前列腺的平滑肌、膀胱頸平滑肌和尿道括約肌的平滑肌松弛而發生的。Shafik[23]解釋射精過程中的節律收縮可能是一種“抽吸泵”，將精液吸進后尿道，同時在射血過程中放松，并在射精時收縮到球囊尿道內。

一、早泄

PE的決定因素是多方面的，其發病機制仍不十分清楚，目前普遍認為與心理因素、環境因素、內分泌因素及神經生物學因素有關[24]。

CP/CPPS導致PE的原因可能是由于炎癥的作用，人體尿道前列腺部的精阜附著有豐富的神經末梢，該部位具有較高的敏感性及興奮性，反復發作的CP/CPPS常常會浸潤精囊射精管，炎癥使前列腺炎癥區域神經受到影響，其興奮閾發生改變，從而引起PE[25]；或者CP/CPPS患者合并后尿道炎癥，致使前列腺膀胱頸部的平滑肌纖維化，性高潮時收縮乏力，射精閾值下降而出現PE；或者炎癥刺激性交過程中神經反射弧引起PE[26]；或炎癥累及精阜，也會因為炎癥刺激誘發PE[27]。

肌張力異常、提肛肌縮短和髖部外旋肌縮短被認為是CP/CPPS病理生理學的可能原因[28]，與正常男性相比，CP/CPPS患者的骨盆底肌肉痙攣和緊張程度要高得多[29]。盆底治療已被證明能夠改善患者對于射精的控制，并能夠顯著增加盆底肌肉功能障礙人群的陰道內射精潛伏期[30]。

傳統觀點認為PE本質是一種心理疾病[31]，CP/CPPS對生活質量和性功能的影響導致患者緊張焦慮的情緒，激活交感神經系統，使泌精與排精過程縮短。CP/CPPS病情遷延，使患者性生活時緊張，加之過度關注局部感受，過分在意性生活時間和對性能力缺乏信心，這些都可能產生心理障礙，進一步誘導PE的發生。

二、其他射精障礙

58%的CP/CPPS患者中有射精疼痛[32]。CP/CPPS患者盆底肌緊張，加之緊張、焦慮等情緒，出現射精時會陰部的肌群痙攣性收縮，從而引起射精疼痛。當炎癥累及精阜時，誘發精囊炎，也導致射精時疼痛。

不射精癥是指陰莖能正常勃起和進行性生活，但是達不到性高潮，不能獲得性快感，不能射精，或是在其他情況下（手淫）可射出精液，然而在陰道內卻不能完成射精[33]。由于CP/CPPS患者多伴有PE，性生活時為了延長時間主觀控制，忍精不射，形成不良的射精習慣，導致性生活時不射精。還有一部分CP/CPPS患者疼痛癥狀較明顯，對于射精有畏懼感，也在某種程度上引起不射精癥。

臨床多使用α-受體阻滯劑治療CP/CPPS的患者往往伴隨出現下尿路梗阻癥狀。其中，坦索羅辛對膀胱頸部、輸精管平滑肌的α1A腎上腺素能受體有較高的親和力，在改善尿路癥狀的同時，會導致射精時膀胱頸部關閉失控，輸精管道收縮乏力，出現逆行射精[34]。

CP/CPPS對性欲的影響

癥狀性前列腺炎患者性欲減退發生率為24%，性欲與生理、心理因素都有著密切的聯系。前列腺可調節多種激素（促甲狀腺釋放激素、泌乳素等）分泌，發生前列腺炎時容易導致內分泌失調[35]。CP/CPPS患者相比正常男性，血清睪酮水平較低，睪酮是維持男性性欲非常重要的因素[36]，泌乳激素水平改變也會間接地影響性欲[37]。

CP/CPPS是一種在其發生、發展過程中心理因素起重要作用的疾病，CP/CPPS患者抑郁的發生率高于正常人群[38]。性生活時會陰部或者小腹常伴有不適感，加之ED和PE的困擾，還有射精時可能伴隨的疼痛，這些都會降低男性對于性功能的信心，另外當患者產生焦慮，又會出現過分擔心自己妻子的態度等問題，這都在某種程度上進一步壓抑了自身的性欲，久而久之便出現性欲減退。

結 語

綜上，CP/CPPS可以通過生理、心理的綜合影響，導致男性性功能障礙。多種疾病共存增加了患者的心理負擔，從而產生并加重焦慮、抑郁。CP/CPPS患者容易受到某些媒體和醫療機構的誤導，盲目尋求昂貴又不規范的治療，加上主觀上對于性生活缺乏自信，進而發展為恐懼，甚至排斥性生活。多種因素互為因果，使前列腺炎成為困惑醫生和患者的頑疾。

由于CP/CPPS伴性功能障礙患者普遍存在心理、精神障礙，單純藥物或者物理治療都難以達到最佳的療效[39]。所以醫生在處理這類患者時應當詳細詢問病史，重視CP/CPPS患者可能合并的性功能障礙問題，給予患者治療上和生活上的指導，必要時推薦患者接受一定的心理治療。