李曰慶教授“六五四二”方治療男性少弱精子癥的臨床經驗

宣志華 楊 振 軒立華 指導：李曰慶

1.北京中醫醫院順義醫院男科（北京 100300）；2.北京中醫藥大學東直門醫院（北京 100102）

不育是影響男女雙方和家庭的全球性問題。據WHO調查15%的夫婦存在不育問題。在我國有文獻報告，育齡夫婦不育的發生率為12.5%，而少弱精子癥又是男性不育癥中最常見的類型[1]，其病因機制目前尚不明確，亦無特效的治療手段[2]。現代醫學治療主要是抗感染和補充維生素、微量元素、性激素、免疫抑制劑，促進睪丸微循環等。而中醫認為腎藏精，主生殖，精子的發生、生成、成熟都與腎氣密切相關，如《素問·上古天真論》云：“丈夫二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄，陰陽和，故能有子”；《素問·六節臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，明確提出了腎中精氣盛衰與男子生育關系密切。

李曰慶教授是我國著名男科專家，是東直門醫院首席教授，享受國務院特殊津貼，在臨床上治療男科疾病獨樹一幟，療效確切，得到廣大患者和醫療界的認可，被評為第三批首都國醫名師，國家第五批、北京市第四批名老中醫藥專家師承老師。李曰慶教授認為該病的病位在腎，涉及肝、脾、心等臟腑，病機是腎虛為本，肝、脾、心、等臟腑功能失調，病理產物淤積阻塞為標，即濕熱血瘀為標。在辨證上主張宏觀與微觀相結合，在治療上提出了”以補腎生精為則，以微調陰陽為法，同時兼以清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀”的治療理論，在選方上主要應用“六五四二”原則加減用藥，效果明顯，現匯報如下。

“六”是指六味地黃丸，六味地黃丸是出自于宋代錢乙《小兒藥證直訣》一書，又名六味丸、地黃丸。其方開闔兼顧、動靜結合、寒燥不偏，是以“三補三瀉”為特點的補瀉兼施名方。方中重用熟地黃滋陰補腎、填精益髓，山萸肉（酒炙）補腎、養肝、澀精，山藥補脾、益陰、固精，共同滋養肝、脾、腎，是為“三補”。澤瀉利濕泄濁，并防熟地黃之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲利濕，并助山藥之健運，則共為“三瀉”，起到了滲濕濁、清虛熱的作用。地黃丸原書主治 “腎虛”、“治腎怯失音，囟門不合，神不足，目中白睛多，面色胱白”。現代認為本方主要功專腎肝，是為滋補腎陰的通用方，主治腎陰虧虛導致的潮熱盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟、口燥咽干、舌紅少苔和脈細數等癥，現代藥理研究更證實六味地黃丸有增強機體非特異性抵抗力、調節免疫功能、并有滋補強壯等作用，具有延緩衰老、提高抗氧化酶活性和清除自由基等功用[3]。 同時研究顯示其不僅作用于睪丸生精小管的生精細胞和支持細胞，改善生精微環境，而且可以改善附屬性腺的功能，對精子DNA完整性起到很好的保護作用，改善男性不育患者精子活動力、精子形態和DNA碎片化指數，從而有效的提高精液質量[4]。

“五”是指五子衍宗丸，五子衍宗丸最早出現在明代張時徹所輯的《攝生眾妙方》一書。其由菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子和車前子組成。方中君藥菟絲子，既可補腎陽又滋腎陰，是一味陰陽并補的藥；枸杞子，滋補肝腎而益精，二藥同用，共奏補腎益精之功。臣藥覆盆子，補腎助陽、固精澀精；五味子益腎固精、澀精止瀉，二藥同用，既加強君藥的補腎益精作用，又可固精澀精。佐藥車前子，利濕泄濁、澀中兼通、補而不滯。五子合用，具有填精補髓、疏利腎氣、種嗣衍宗的功效，是治療男性不育、女性不孕的經典名方，張時徹明確指出“不問下焦虛實寒熱，服之自能平秘，舊稱古今第一種子方”。 現代藥理研究發現五子衍宗丸對下丘腦-垂體-性腺軸有調節作用，同時可以改善損傷性器官[5]，五子衍宗丸還有改善睪丸支持細胞的作用[6]，在生精的同時還具有提高精子質量的作用。

腎主藏精，主生殖，對于男性不育癥患者，李曰慶老師在臨床上補腎主張微調陰陽為主，反對過用寒涼和溫熱峻補，一味寒涼，多致精子活率和活力下降，單純竣補，精子活力一時上升，久則再次下降，且精液量下降，精液黏稠不化，精子黏滯不動。陰陽互生、互長、互根，互用為中醫根本，寒涼太過則傷陽，溫補太盛則傷陰，導致津液不足。因此李師在治療男性不育癥時多選用六味地黃丸和五子衍宗丸合方打底，不寒不燥，陽生陰長，調和陰陽。

“四”為四物湯、四妙丸、四君子湯。

患者面色萎黃，唇白色淡，心悸膽小，失眠多夢，舌淡苔薄白，脈細。精液清稀，精子數少，活力低下，李曰慶教授會加用四物湯補血養血，精血充盛，相互化生，達到調精目的。

患者乏力氣短，語聲低微，納差便溏，舌淡苔白，脈虛弱。精液量少，精子活力差，李曰慶教授多加用四君子湯，健脾益氣，先天、后天同補，脾腎同調。

如果患者嗜食肥甘厚膩、辛辣食物，尿黃，大便黏膩，身重乏力，舌苔黃膩，脈細數，精液異味重，黏稠不化，活動力弱，畸形精子偏多，一派濕熱之相，李曰慶教授多加用四妙丸，清熱祛濕，達到補腎祛濕的目的，使精液得化，精子活力上升。

“二”為二仙湯、二至丸、二陳丸。

偏于腎陰虛的，患者口干舌燥、五心煩熱、腰膝酸軟、舌紅少苔，脈細數，精液黏稠，精子活力差，李曰慶教授多加用二至丸。 二至丸由女貞子、墨旱蓮等份組成，女貞子、墨旱蓮益腎養陰，味簡性平，補而不滯，滋而不膩，是平補肝腎之陰的經典方劑。同時現代藥理研究顯示：女貞子具有抗氧化、增強免疫力、升高白細胞、抗衰老等作用，且含有大量的氨基酸類和微量元素，包括硒、鋅、銅、錳等[7]。這些營養成分，都能夠提升精子的活動力。

二仙湯，對于腎陽不足的患者，腰膝酸軟、畏寒怕冷、夜尿頻多、小便清長、陽痿早泄、舌淡苔薄白、脈細、精冷清晰、活動力差的患者，李曰慶老師多加二仙湯中的仙茅、仙靈脾，補腎溫陽；如果陰陽兩虛的患者則用二仙湯全方，即除了仙茅、仙靈脾外，還有當歸、黃柏、知母，共同達到具有溫腎陽、補腎精、泄腎火的作用。

對于患者痰濁較重，體胖，舌苔黃膩，脈弦，精液黏稠液化不全，精子活力力弱，畸形較多的患者，加用二陳丸，健脾化痰。

六五四二方只是李曰慶教授臨床應用的基本方，臨床病人千變萬化，病機各異，因此在臨床應用的過程中，李曰慶教授會根據患者的實際情況，舌苔脈像，選方用藥，比如有淤血的情況，加活血通絡的桃仁、紅花；有慢性前列腺炎炎癥的，加赤小豆、薏苡仁、敗醬草，清熱解毒；有肝郁氣滯的，加柴胡、黃芩、枳殼，疏肝理氣解郁，從而達到標本兼治的目的。

病案

患者，男，32歲，婚后3年未育。2017年3月21日初診。現病史：患者婚后3年，未避孕，性功能正常，同房射精，同房頻率為每周1～2次，不吸煙，不飲酒，女方檢查正常。既往檢查睪丸發育正常，雄性激素正常，精子活力差，中西藥治療效果不明顯。本次檢查結果精子總數正常，A級精子16.23%，精子活力（A級+B級）精子28.57%，伴有液化不全，前列腺液卵磷脂小體量少，WBC＞30個/HP。舌紅苔黃膩，脈弦。

診斷：不育弱精子癥,慢性前列腺炎，辨證腎虛濕熱。治法：補腎生精，清熱利濕。方藥：生地12g，山萸肉12g，山藥 10g，五味子 10g，菟絲子 10g，車前子 10g，枸杞子 15g，覆盆子 10g，茯苓 10g，澤瀉 10g，牡丹皮 10g，蒼術 10g，黃柏 10g，薏苡仁 30g，牛膝 12g，赤小豆 30g，敗醬草30g，甘草6g。15劑，水煎服，每日一劑，分2次服。2017年4月6日二診，舌苔黃厚減輕，脈弦，原方再加黨參10g，茯苓10g,14劑。2017年4月22日復診，查精液：液化正常，A級精子20%，B級精子15%，液化正常，前列腺液卵磷脂小體量少，WBC 20個/HP，精液質量有好轉，原方隨癥調護加減，2017年9月14日患者前來道謝，其妻懷孕。

按：本例患者婚后不育，性功能正常，精液A級精子16.23%，B級精子12.34%,伴有液化不全，前列腺液卵磷脂小體量少，WBC＞30個/HP，舌紅苔黃膩，脈弦。診斷為不育癥-弱精子癥，慢性前列腺炎。因此辯證為腎虛濕熱，故用六味地黃丸和五子衍宗丸微調陰陽，填補腎精，四妙丸清熱利濕，同時加用赤小豆，敗醬草，加重清熱解毒之力，甘草調和諸藥。二診，服藥后舌苔黃膩減輕，提示濕熱漸消，因此原方加黨參、茯苓健脾和胃，繼續清熱利濕，平衡陰陽，補腎生精。三診后開始患者精子質量開始提升，隨癥加減治療而能使其妻懷孕。