經皮松解術治療屈指肌腱鞘炎的解剖學實驗研究進展

申毅鋒，周俏吟，李石良

（中日友好醫院 針灸科，北京 100029）

屈指肌腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）又稱扳機指（trigger finger），由Notta在1850年首次提出，其臨床特征是在手指屈伸活動中出現疼痛、彈響，形成手指屈伸功能障礙。在臨床治療中，常見的保守治療有使用鎮痛、抗炎藥物，夾板，當保守治療無效時，可采取皮質類固醇注射，經皮松解，以及開放手術。指屈肌腱鞘滑車系統是肌腱纖維鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同寬度、厚度和形態的致密結締組織束，具有約束指屈肌腱、充分發揮其屈指功能的作用，滑車系統由5個環形滑車（分別為A1、A2、A3、A4、A5 滑車），4個交叉滑車（分別為C0、C1、C2、C3 滑車）和1個掌腱膜滑車（palmar aponeurosis pulley，PA滑車）組成。A1滑車的經皮松解（percutaneous release procedures）已成為對屈指肌腱鞘炎保守治療無效的患者的首選方法[1]。該技術創口小和感染的風險較低，愈合更快，術后即可恢復正?；顒?，疼痛輕，并發癥少。臨床解剖學實驗可以較好評估術式或器具操作的成功率，探尋切口與解剖結構的損傷關系，為臨床治療提供重要參考。針刀也是經皮治療方式的一種，但其相應的臨床解剖學研究較少。本文旨在通過文獻評價的方法對國內外經皮松解實驗研究進行整理評價，為針刀的臨床解剖學實驗研究設計提供思路及參考，同時也為針刀學科的發展提供方向。

1 相關研究發表文獻情況

對A1滑車經皮松解術解剖學實驗進行相關文獻的中英文數據庫搜索，共查到相關30篇文獻，排除臨床試驗4篇、理論研究1篇、動物實驗3篇。在進一步篩選的22篇文獻中，排除未進行標本上經皮松解模擬操作4篇，最后納入18篇文獻，均已通過其各自研究機構及發表期刊的相關倫理審核。18篇文獻[2～19]中，有16篇為英文文獻，2篇中文文獻。發表第一作者的研究機構多為醫院的骨外科或大學相關研究機構。

文獻中涉及的松解操作器有針頭（14號～21號），專用設計的Biomet扳機指推割刀、HAKI勾刀、改裝克氏針也被在研究中使用，針刀、手術線的松解方法也被報道。除了測量單一器具松解的效果及安全性外，也有文獻將Biomet扳機指推割刀、HAKI鉤刀與針頭進行比較的研究，測試了該器具在完全松解A1滑車方面的優越性。超聲引導下松解與非超聲引導松解也進行對比。有研究[2]利用灌注機將固定標本恢復灌注，以便于超聲引導下彩色超聲觀察血流，是實驗研究方法上的創新。研究報道經皮松解術的成功率在59%[3]～100%[4]不等，雖然文獻報道中臨近解剖結構損傷較少，但依然存在肌腱、動脈、A2滑車和神經血管的損傷[2，5，6]。

2 A1滑車經皮松解技術

經皮松解術是針對屈指肌狹窄性腱鞘炎病變的解剖結構A1滑車進行切割的非開放性手術。屈指肌狹窄性腱鞘炎的手指彈響及絞鎖是常見癥狀，主要是屈指肌肌腱與其腱鞘之間的尺寸差異導致的，反復持續的微創傷會導致A1滑車增厚，A1滑車內側形成纖維軟骨化[6]。Lorthioir[7]于1958年首次提出了屈指肌狹窄性腱鞘炎的經皮松解術，并描述了其在臨床的成功應用。該技術將病變手指伸展，手掌向上放置，使掌指關節處于伸展位，以便進針，標記出A1滑車位置來避免血管神經的損傷，使用16或18號針頭的尖端穿過皮膚進入A1滑車的表面，然后用銳利的針尖切割A1滑車。Wang等[8]搜索了隨機對照試驗的文獻，比較經皮釋放與開放手術或皮質類固醇注射，對676例確診患者進行的薈萃分析顯示，經皮釋放和開放手術患者的失敗率和并發癥發生率無差異。Izadpanah等[9]回顧了1965年至2012年所有已發表的觸發性手指治療數據，Meta分析顯示經皮松解術成功率為94%，而開放手術組為92%，皮質類固醇給藥組僅為65%。A1滑車的經皮松解已成為對保守治療無效的患者的首選方法。隨著超聲引導技術的發展，超聲引導下的經皮A1滑車的松解術也增強了臨床療效及安全性。經皮A1滑車的松解技術避免了開放性手術的可能，在糖尿患者[10]的屈指肌狹窄性腱鞘炎的治療上展現了其療效及優越性。

3 A1滑車經皮松解技術解剖學實驗的臨床意義

Pope等[11]于1995年首次進行了該技術解剖學驗證，使用5具新鮮上肢標本共25支手指進行驗證。手指A1滑車的90%以上的長度被成功松解，未觀察到A2滑車、神經或血管的損傷，僅有4例肌腱表面劃痕。同年Bain等[12]報道了其進行的解剖學實驗，該研究使用了17例上肢標本，66支手指（除外拇指）中其中45支完全松解，13支不完全松解，8例未松解；17支拇指中，10支完全松解。

臨床約10%的患者會因經皮松解出現不完全釋放導致需要進行二次松解或開放手術釋放的需要，解剖學驗證了這一操作技術失敗率的存在。Weiss等[13]報道了一名外科醫生在10年內通過經皮松解治療596個屈指肌狹窄性腱鞘炎，有537個一次性成功松解（90.1%），59例松解失敗接受后接受第二次經皮松解治療或開放手術。在我們納入的文獻中，解剖學驗證不同器具及操作方法產生的經皮松解成功率在59%～100%不等。松解失敗率可能與經皮松解技術在臨床操作時仍有一定的癥狀殘余有關。雖然人體標本上的模擬經皮松解操作證實了會存在未松解或不完全松解的A1滑車，為臨床上殘留扳機指癥狀提供了解剖學實證。但解剖學的結果與臨床療效并非一一對應，臨床操作中部分松解也可以造成臨床癥狀的改善。Calleja等[14]報道了在使用19號針對患者進行經皮松解，然后進行手術開放檢查以確定釋放的程度和對周圍解剖結構的任何損傷。所有手指都消除了扳機卡壓，手術結果示無血管神經的損傷，在25個A1滑車中，有19個被部分松解，只有6人被完全松解。

手部A1滑車附近的解剖結構相對安全，因為除拇指外的其他手指神經和血管一般分布在A1滑車兩側，未與A1滑車附近的屈指肌肌腱有交叉。如Grincuk等[15]的研究所示，除拇指外的四指可以用掌橫紋作為體表標志線定位，Fiorini等[16]發現在掌指交界處橫紋到A1滑車近端與其到近端指橫紋的距離相等，可作為體表定A1滑車近端邊界的方法。拇指掌指橫紋穿過拇指A1滑車，拇指A1滑車的近端位于掌指橫紋下端約2mm，遠端位于掌指橫紋上端約3mm[17]，拇指的指神經與屈肌腱交點位于拇指A1滑車近端邊界下方平均12.5mm（7～16mm）[18]這是臨床拇指A1滑車松解操作時易損傷神經的原因之一。Luan等[19]報道了71例扳機指的治療后，有輕微并發癥包括9支手指出現持續局部壓痛和6支手指出現皮下血腫，研究者這些并發癥的危險因素與女性以及拇指患病有關。Jongjirasiri等[20]通過使用15°的手術刀進行經皮釋放術治療338例屈指肌狹窄性腱鞘炎，出現1例（0.30%）拇指橈尖的麻木，研究者認為這可能是由拇指的橈側指神經損傷引起的。

4 解剖學實驗研究方法探究

詳盡的方法學闡述有利于文獻發表及學術認可。在錄入文獻中部分實驗的標本量過少，僅起到了解剖學觀察的作用，不具有統計學意義。Dunn等[21]使用20例冰凍上肢標本按2:1的比例分成推刀組及針頭組，推刀組松解的52支手指有6例A2滑車損傷，使用19號針頭組的26支手指A2滑車沒有受傷。這一發現沒有統計學意義（P=0.17），研究者在文獻中寫道這為潛在的Ⅱ型錯誤，如果樣本數量加倍，結果推刀組和針組分別為12%和0%的A2滑車損傷將具有統計學意義。對于標本的選取，應詳細敘述研究使用的為冷凍、固定或未固定標本及其固定方式，在研究中畸形標本應適當的排除或說明其操作的特殊性，Hoang等[22]在松解的非超聲引導操作嘗試期間，一個中指尺側固有動脈被切斷，因為該手指有部分屈曲攣縮，從而阻礙了操作。采用對照及盲法更能體現實驗設計的科學性及客觀性。若是上肢標本，采用隨機分組時應詳述隨機方法，在完整的人體雙上肢標本上的解剖學實驗，對照時可采取同一標本左右側對照，減少數據誤差更有說服力；納入文獻中有4篇文獻采用了盲法，松解結果非術者或專業外科醫生進行評估更客觀合理。

在解剖學實驗中，熟練度也會較大程度的影響松解成功率及損傷率，Chung等[23]的研究中描述了隨著研究的進展，每位外科醫生操作進行經皮松解的成功率顯著提高，這也說明實驗小樣本量和未進行經皮松解臨床操作培訓的術者可能會引起實驗結果的偏倚。我們發現，在文獻研究中不同研究中報道了不同數量的完全松解，以及A2滑車損傷。筆者認為這是由于在盲操時僅采用體表定位，以手下有松動感為標準，在文獻中未論述標準推割距離或方法造成的，推割距離過短會造成A1滑車的不完全松解，推割距離過長會造成A2滑車的損傷，引入超聲引導在超聲圖像下定位A1滑車能一定程度上解決這個問題。

5 對針刀臨床解剖學研究方法及學科發展的啟示

針刀療法治療屈指肌狹窄性腱鞘炎臨床療效肯定，謝輝等[24]進行小針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的系統評價，Meta分析結果顯示，小針刀治療的有效率、復發率、VAS評分均優于局部封閉治療，而2組的不良反應發生率無統計學差異，說明小針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎有效，且與局部封閉治療的安全性相當。針刀療法治療屈指肌狹窄性腱鞘炎，是以帶刃口的粗針在非直視下進行鞘管的切開，術中對鄰近鞘管的指神經、血管和鞘管內的肌腱，不能準確地區分和保護，有損傷這些組織的危險。如術者解剖知識、經驗不足更會增加這種危險。常見的并發癥為肌腱斷裂、神經損傷、腱鞘切開不全或腱鞘炎復發等。李之斌等[25]報道了接受小針刀治療術后肌腱斷裂2例，肌腱粘連伴指神經損傷2例，腱鞘切開不全4例的案例。而英文文獻中報道的針頭或其他器具經皮松解并發癥的案例較少。這可能也與針刀教學中一些治療理念有關，針刀傳統操作中有對條索硬結進行直刺切割的習慣，如未接受正規的針刀醫學操作培養，很容易在操作時不知曉操作規范造成損傷。

針刀療法治療屈指肌狹窄性腱鞘炎的臨床解剖學實驗及觀察開展得較少。在1993年陳躍等[26]采用30例標本對針刀治療屈指肌狹窄性腱鞘炎的解剖結構進行了初步觀察。羅濤[27]于2003年進行了推割刀和針刀松解A1滑車有效率和肌腱損傷情況的解剖學實驗比較。李義凱等[28]于2007年對有關小針刀治療扳機指文獻報道（1994～2006年）中的具體操作過程，是否符合屈指肌腱和腱鞘的解剖及扳機指的病理特點進行了探討，指出了文獻中潛在性傷害的可能。歐陽潔等[5]在此基礎上采用6具上肢標本進一步觀察屈指肌狹窄性腱鞘炎相關的解剖結構及驗證了文獻中不正當操作帶來的損傷。與國外同期文獻質量及學科進展比較，可以看到一方面是針刀松解A1滑車的臨床解剖學實驗開展得相對不夠深入，文獻學質量相對較低，另一方面、超聲引導下針刀松解A1滑車的臨床解剖學研究還是空白。

綜上所述，我們應該參考國外文獻研究現狀，開展與提升針刀松解A1滑車進行解剖學實驗的評估水平，使國內的文獻更加具有說服力和影響力，提高文獻的真實性和可行性，有利于提升針刀治療技術的療效及安全性，促進針刀學科建設與發展。