腦卒中后踝關節功能障礙的中西醫康復治療現狀

腦卒中又稱腦血管意外，在中醫屬于“中風”的范疇，是由于各種原因引起腦血管閉塞、破裂導致的腦部血液循環障礙。腦卒中在世界范圍內60歲及以上的人群中居死因第2位，15～59歲人群中居死因第5位[1]。在我國腦卒中已躍升為死因首位，是導致成人長期病殘的主要原因[2]。腦卒中高發病率、高致殘率、高死亡率已成為全球性公共衛生問題[3]。“三高”特點為社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔，高發病率、高病殘率使得病人的肢體功能恢復成為當今中西醫康復治療的重點和難點，而踝關節功能的恢復又成了病人整個功能康復進程中的重點和難點。本研究總結了腦卒中后踝關節功能障礙的臨床特點，并對近10年來中西醫康復治療研究現狀進行綜述。

1 腦卒中后踝關節功能障礙的臨床特點

腦卒中后，由于高位神經中樞受損，低位中樞原始反射釋放出現特定的異常模式。踝關節異常模式表現為軟癱期足下垂，足趾屈曲；痙攣期足內翻、跖屈，足趾屈曲并內收[4]。有報道腦卒中病人出現足下垂內翻時，下肢Brunnstrom運動功能分級常在Ⅴ級以下，踝關節出現軟癱或張力增高[5]。除了高位神經中樞受損引起痙攣外，有研究提出踝關節痙攣也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關，很可能與制動和失用有關[6]。有研究報道踝關節制動超過2周，關節周圍的疏松結締組織變為致密的結締組織而導致關節攣縮變形，足下垂內翻[7]。有研究指出足下垂內翻，足部不能與地面有效接觸，不能有效地前移身體重心，從而導致下肢步行功能障礙[8]。因此腦卒中后足下垂和足內翻的嚴重程度是評估病人步行功能預后的主要決定因素[9]。有研究也認為客觀、定量的評價足下垂內翻的程度及預后對于指導病人康復治療有很重要的意義[10]。

2 西醫康復治療

腦卒中后西醫康復治療是根據中樞神經發育學原理，通過抑制異常運動模式和反射，運用易化或促通技術恢復病人的運動和感覺功能。踝關節功能障礙的西醫康復治療方法有運動療法、康復工程、電刺激等。

2.1 運動療法 運動療法在腦卒中病人的干預中起著重要的作用，可以幫助病人最大限度地提高運動功能。周朝生[11]對腦卒中踝關節運動控制障礙病人采用改良強制性運動療法治療，經過干預后治療組患側踝關節跖屈角度在足尖離地時由(24.14±6.32)°降低至(19.80±4.47)°，差異有統計學意義(t=0.043，P<0.05)，在足尖觸地時由(31.11±7.50)°減小至(24.69±6.04)°，差異有統計學意義(t=0.01，P<0.05)，且相對于對照組干預后的(29.79±3.87)°，差異均有統計學意義(t=0.29，P<0.05)。腦卒中后踝關節功能障礙的運動療法主要包括早期床上的良肢位的擺放、神經發育促通技術、主被動運動訓練、牽伸訓練及振動訓練和神經松動技術等。

2.2 良肢位的擺放 研究證明腦卒中后早期良肢位擺放可有效避免足內翻下垂的發生，防止跟腱攣縮，有效提高下肢的運動功能[12]。黃日玲[13]對腦卒中病人偏癱肢體進行早期良肢位擺放，結果試驗組足下垂的發生率顯著低于對照組(P<0.01)。腦卒中后行早期良肢位的擺放對預防踝關節功能障礙，提高下肢的運動功能具有很重要的意義。

2.3 神經促進技術 神經促進技術是腦卒中運動治療的最主要技術，對治療腦卒中后踝關節功能障礙具有顯著的療效。伍國維[14]運用神經肌肉促進技術治

療腦卒中后踝關節功能障礙，結果治療組的Brunnstrom分期評級明顯優于對照組(P<0.05)。研究者通常將神經促通技術與其他康復方法結合在一起進行臨床研究并證明具有較好的臨床療效，例如神經促通技術結合肉毒桿菌毒素、針灸推拿、表面肌電生物反饋、支具等[15-20]。神經促進技術結合其他康復治療仍然是當前腦卒中后踝關節功能障礙的主要治療方法和研究方向。

2.4 踝關節主被動運動 冀磊磊等[21 ]對腦卒中后病人采用踝關節功能訓練機(CPM)進行訓練，發現被動運動能緩解小腿三頭肌的痙攣，改善足內翻及足下垂。主動運動方面，張學慧等[22]對腦卒中病人采用踝關節閉鏈等速肌力訓練，結果連續治療3個月后，下肢閉鏈等速肌力訓練均不會增加病人踝關節痙攣，反而痙攣明顯降低，治療組肌痙攣明顯低于對照組(P<0.05)。有研究證明BIODEX等速持續被動模式下向心離心肌力訓練治療腦卒中后足內翻的臨床效果顯著[22]。

2.5 牽伸訓練 鄧思宇等[23]對腦卒中病人采用踝關節牽伸訓練，結果牽伸訓練降低了腦卒中病人踝關節痙攣，改善踝關節活動度。同樣合理運用一些矯正器，如踝關節矯正板、踝足矯形器等進行牽伸訓練，也能降低病人痙攣，防止軟組織粘連和軟組織攣縮，有效改善踝關節功能，步行能力得到提升[24]。隨著科技的發展，踝關節智能牽伸器也隨之產生。邱紀方等[25]報道踝關節智能牽伸器對腦卒中病人踝部痙攣或攣縮中的應用效果明顯。

2.6 振動訓練 近幾年，有學者將振動應用于神經康復療效較好。Park等[26]發現局部踝關節振動治療可提高步速和步幅，改善步態。Constantino等[27]使用300 Hz振動刺激訓練踝關節，可顯著降低踝關節肌張力和疼痛。龍耀斌等[28]對腦卒中偏癱病人給予踝關節振動訓練，結果治療組踝關節背屈主動關節活動度(A-ROM)和被動關節活動度(P-ROM)顯著增加(P<0.05)；與對照組相比，治療組痙攣肌改良版Ashworth評分(MAS)評分顯著減少(P<0.05)，簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)評分、P-ROM、A-ROM評分均顯著增加(P<0.05)。李哲等[29]亦報道采用全身振動療法可降低腦卒中病人踝關節跖屈肌痙攣，改善步態，提高步行功能和日常生活活動能力。

2.7 神經松動術 神經松動治療可緩解周圍神經張力的增高及周圍組織萎縮，尤以肢體遠端最為顯著。劉仲書等[30]采用神經松動術對腦卒中恢復期偏癱病人下肢進行治療，結果病人踝關節痙攣均較治療前顯著降低(均P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；病人步行能力、平衡功能及日常生活活動能力均較治療前顯著提高(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。劉晴[31]報道神經松動術結合感覺訓練對腦卒中病人足下垂有很好的療效。

2.8 康復工程 踝足矯形器越來越多地被臨床應用且證明療效明顯，相關臨床研究報道很多[32-35]。踝足矯形器對腦卒中后踝關節功能障礙的療效值得肯定。

2.9 電刺激 電刺激在神經康復應用中較早，在1961年就研究出了各種各樣足下垂的電刺激器[36]。Mark等[37]報道近年來很多利用電刺激對腦卒中后踝關節功能障礙進行研究性治療，已經取得了良好的效果。陳建等[38]采用肌電生物反饋結合本體感覺神經肌肉促進療法(PNF)手法治療腦卒中病人足下垂療效顯著，聯合組在改善踝背伸主動活動度方面與單純肌電生物反饋組比較差異有統計學意義(P<0.05)，聯合組較肌電生物反饋組在增強脛骨前肌肌力方面差異有統計學意義(P<0.05)。也有研究表明，電刺激加特定任務訓練也能提高踝關節肌肉力量和下肢運動功能[39-40]。

3 中醫康復治療

中醫認為腦卒中是肝陽上亢或素體氣血不足，或風痰流竄經絡導致血脈痹阻，經絡不通，氣不能行血，血不能濡筋，以致肢體廢而不用，瘀血阻滯經絡則成腦卒中。中醫康復治療以益氣活血通絡為主。方案具體內容包括推拿治療、針灸治療、中藥外治等。

3.1 推拿治療 傳統推拿療法作為中醫康復的重要組成部分在腦卒中后肢體偏癱的康復治療中有獨特的優勢。早在《素問·生氣通天論》中就記載：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”[41]，可見傳統推拿在神經康復中的重要性。馬曉東[42]采用推拿治療腦卒中后足下垂，結果對小腿三頭肌痙攣程度、脛前肌肌力以及踝關節背屈角度的改善差異均有統計學意義(P<0.05)。推拿治療腦卒中踝關節功能障礙在近幾年受到更多重視，具有多學科交融趨勢，綜合治療效果更佳。裴凌等[43]采用陵后穴結合患肢推拿治療腦卒中后足內翻的臨床療效明顯，顯效率及總有效率分別為80.9%及94.1%。在傳統中醫導引術方面，趙文汝等[44]以調神、調息為基本技術，按照傳統中醫導引術加現代醫學理論，改良為運動想象和模擬、精力調集、確定目標點、擊發、堅持和放松六步法治療腦卒中偏癱足下垂，結果六步法組療效明顯優于對照組。

3.2 針灸治療 針灸具有舒筋活絡、調和陰陽、調暢氣機、扶正祛邪的作用，在治療腦卒中踝關節障礙方面療效肯定，相關研究很多。在取穴上，最常用的穴位是丘墟、照海和陽陵泉[45]。透刺方面，對緩解小腿三頭肌痙攣，丘墟透申脈優于丘墟透照海[46]。足太陽經透刺陰蹺脈也有明顯效果[47]。配合其他治療方面，蘇誠歡[48]針灸結合Rood療法對腦卒中后踝關節功能障礙病人的療效顯著，聯用方案可有效改善病人運動功能并緩解踝關節痙攣狀態，有效提高病人日常生活活動能力。電針結合屈伸肌交替低頻電刺激療法可以增加患側下肢踝關節活動度，改善患側下肢運動功能及日常生活活動能力[49]。頭針留針下配合下肢神經松動(坍塌試驗)治療腦卒中足內翻效果明顯[50]。朱慧君[51]采用針刺(針刺選穴部位：足內翻主動肌、拮抗肌)、電針刺激(2 Hz、100 Hz)、聯合頭針(聯合、不聯合)的不同搭配組合方案治療腦卒中后足內翻，結果發現選用拮抗肌上穴位、低頻電針(2 Hz)、聯合運用頭皮針具有最佳改善作用。王建斌[52]基于PIERENSTEP系統探討“扶正補土”針灸法對腦卒中后踝關節功能的影響，結果治療組踝關節功能障礙病人PIERENSTEP系統最大負重、最小負重、負重偏高次數和負重偏低次數等參數及簡化下肢運動功能量表(FMA-L)評分和Rivermead運動指數(RMI)評分均明顯好于單純康復治療。

3.3 中藥外治 馬達等[53]觀察中藥熏蒸對腦卒中后足下垂病人的療效，結果肌力改善無差異(P>0.05)，神經功能缺損評分則顯著改善(P<0.01)。何圣三等[54]研究證明針刺結合中藥局部熏洗治療卒中后足下垂內翻可有效改善臨床癥狀。林凌等[55]觀察栝樓桂枝湯經穴導入對腦卒中后痙攣性足下垂的影響，結果治療組臨床痙攣指數(CSI)、Berg平衡量表(BBS)評分、改良Barthel指數(MBI)評分、足背屈時脛骨前肌、腓腸肌的表面肌電圖積分(iEMG)、踝背伸時協同收縮率(CR)均優于對照組(P<0.05)。中藥外治對改善腦卒中后踝關節痙攣、踝關節活動度、疼痛癥狀、麻木癥狀及自身結局評價等均有明顯改善，安全性評價方面沒有出現不良反應，安全可靠。

4 小 結

中西醫康復治療在腦卒中后病人踝關節功能恢復中均有很好的療效，但中西醫結合的康復優化方案更能夠顯著地改善腦卒中病人踝關節功能、下肢運動能力，同時改善病人的整體神經功能。隨著康復醫學的快速發展，對腦卒中后踝關節功能障礙的中西醫結合康復研究會有很大的進展，還需通過大量的機制研究和臨床實踐才能對腦卒中病人踝關節功能障礙達到精準的治療。