社區失能老人居家照護養老現狀及對策

陳潔 張聰(通訊作者） 賈愛莉 薛偉鳳

（上海市松江區九亭鎮社區衛生服務中心 上海 201600）

近年來，失能老人數量不斷增加，到2017年底，全國60歲以上老年人的數量已達2億4100萬人，其中約4100萬的老年人存在不同程度的失能，這個數字還在持續增長。估計，到1年后中國超過60歲的老人失能（中等程度以上家務勞動完成困難）的數量達6萬人，至 6年后失能老人人數將達到1.4 億人[1]。

1.社區失能老人居家照護養老現狀

當前，我國對失能老人的長期照護模式有3種：家庭照護、社區居家照護和專業機構照護。

1.1 家庭照護

家庭照護是一種傳統模式，是指主要由家庭成員照顧失能老人的照護模式。大部分研究者認為這種模式比較傳統，盡享天倫之樂，有利于老人的身心健康。

1.2 社區居家照護

社區居家照護模式，即老人住在自己家里或居住到社區的養老院，然而是由該社區安排照護。此種模式保留了家庭照護的優勢，由社區派人進行部分照護，其成本比專業機構低。這種模式適合于中輕度失能老人、條件相對成熟的社區。

1.3 專業機構照護

此模式即是把失能老人送到指定養老機構里，配有專職與專業人員，對其進行長期持續的照護。其適用于中重度失能老人、家庭經濟條件較好的情況[2]。

大多數老人首選家庭照護，這是由于在我國傳統觀念決定的。據調研，48.3%的失能老人首選家庭照護，51.7%的老人愿意接受機構照護（其中21.7%愿意入護理型的老年公寓；6.7%愿意入養老院；16.7%愿意入社會福利院；剩余6.7%愿意住進醫院）[3]。

2.社區失能老人居家照護養老問題

2.1 養老照護機構供不應求

養老機構存在供不應求、費用高等特點，再加上對老人照護達到專業化的養老機構的確不多[4]。根據中國的傳統文化和現實國情，機構照護并不受歡迎，而且存在少溫暖等問題，多數家庭仍希望在家照護失能老人。

2.2 社區失能老人家庭照護人員缺乏

伴隨著人口老齡化和長期實施的計生國策，家庭少子化、離散化及失能老人較為繁重的照護任務，獨生子女出現力不從心的問題[5]，這說明傳統的家庭照護在承擔照護失能老人時存在一定的壓力和困難，需要其他照護主體的支持[6]。

在此情形下，居家照護勢必是失能老年人主要依賴的養老模式。

另外，居家照護與家庭照護不等同，家庭照護是由家庭成員運用家里的人、財、物等進行的傳統養老模式[7-8]，存在家庭所給予的時間和精力有限、家庭照護缺乏專業性等不利方面。由于家庭照顧者僅能對老人進行日常生活照料，提供不了康復等專業的照護，不僅不能幫助老人進行專業的康復鍛煉，而且可能會加速病情的惡化[3]。且國內外調查顯示，失能老人愿意選擇進入家庭社區，而不愿到養老機構[9]，所以，居家照護已經是目前收歡迎的養老模式。

居家照護即在老人居住地為其提供社會支持和健康服務，它的涵義有兩方面：其一是指家人或社區給予的生活照顧等；其二是指醫護人員給予的專業照護，如健康教育、醫學護理、康復、緊急救援等，不僅可以促進患者健康，而且可以盡可能提高老人獨立自主的能力，也將增加健康，減低致殘度。

因此，居家照護屬于家庭照護模式的一種延伸，并且具有以下優點：老人無需放棄熟悉之環境，便于接受；便于老人樂觀的接受疾病及失能，也給老人及其家庭提供了多層次的照護，以利于老人更好地適應社會環境[10]。

2.3 失能老人居家照護中的醫療問題

肺部感染：由于腦卒中致殘臥床的老年人并不少見，大部分伴吞咽困難，飲水嗆咳而發生吸入性肺炎，同時失能老人多伴發不同類型的基礎病，心肝脾腎等器官功能也呈現衰退的趨勢，進而運動功能減退、營養不良，更易患肺炎。流調資料顯示，隨著年齡的增長，老人肺炎的發病率與死亡率隨之而上升，其發病率是青年人的約10倍[11]。國外調查顯示，患有多于一種慢病的65歲以上的老年人，89%死于肺炎[12]。

壓瘡：多數失能老人合并二便失禁，使得局部皮膚潮濕，同時尿和糞便中的毒素會致皮膚感染及破潰；這樣的老人多數伴幾種種慢病，進食少且消化吸收能力差，較嚴重的營養不良，更加容易產生壓瘡[13]。耿利瓊調查顯示：臥床時間及年齡和壓瘡產生之間存在著明顯的正相關[14]，也就是越久臥床，越高齡，產生壓瘡的幾率越大。

在當前老齡化社會中，老年人口總體健康水平下降，慢性病、殘疾、功能障礙老人不斷增加，為失能老人建立全面的長期照護保障制度是社會的迫切需要。長期照護保險，即失能老人享有和基本生活密切相關的日常護理、醫療康復等長期照護服務提供相應保障的社會保險制度[3]。這部分失能老人大多是由于腦卒中、骨折及一些其他慢病導致的長期臥床，在本地區長護險工作的推進過程中發現，護理員及家屬作為承擔失能老人居家照護的主要力量，這部分人群照護知識及技能的缺乏導致長期臥床的老年人例如肺炎、壓瘡等嚴重并發癥的頻發，不僅給社會及家庭帶來沉重的精神及經濟負擔，更影響老人的生存質量。因此探索通過家庭醫生團隊與長護險護理機構合作介入來對失能老人居家養老護理質量進行有效干預就顯得尤為重要。

3.對策

3.1 政策支持

習總書記提出“盡快實現養老保險全國統籌”“全面實施全民參保計劃”“加快老齡事業發展”等舉措[15]，這為加快建設社會福利、老年人醫療保險等社會保障制度創新和長期護理保險制度提供了政策支持。各地以國家對失能老人的相關政策，結合當地實際情況開展“多元服務”照護模式、長期護理保險制度等措施，不僅有利于促進健康老齡化也有利于創新社會治理。

近幾年，家庭醫生簽約越來越多，醫養結合體系越來越完善，社區失能老人居家照護將是社區各個衛生服務機構的一項長期重要的工作[16]。

3.2 人員配置

專業照護人員的培養對于推進社區居家照護養老服務的專業化與高效化具有重要意義，國家應大力培養養老服務型人才，提高護理人員與老年人的數量配比[17]，大力支持相關高校、職業教育學院等開展康復學科、老年護理教育，促進老人醫療和護理人才隊伍建設。

3.3 社區護理工作延伸

在本地區長護險工作的推進過程中發現，護理員及家屬作為承擔失能老人居家照護的主要力量，這部分人群照護知識及技能的缺乏導致長期臥床的老年人例如肺炎、壓瘡等嚴重并發癥的頻發，不僅給社會及家庭帶來沉重的精神及經濟負擔，更影響老人的生存質量。探索本地區公立醫療機構的醫護人員與長護險機構積極聯動，參與失能老人居家照護，通過護理員培訓及失能老人并發癥的護理干預，提升失能老人居家照護質量水平，對于推進社區居家照護養老服務的質量具有重要意義。