全腔鏡下胸內吻合術在下段食管癌中的應用

沈飛 虞桂平 黃斌 吳松（通訊作者）

（江陰市人民醫院 江蘇 江陰 214400）

食管癌是目前常見的惡性腫瘤之一，其有效的治療仍是以手術為主[1]。隨著腔鏡技術的日益發展，食管癌微創手術的優勢被越來越多的學者認可。目前對于下段食管癌的微創仍以Mckeown術式為主（頸部吻合），我科采用胸腔鏡下Ivor-Lewis手術（胸內吻合）治療下段食管癌20例，取得較好的近期療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例20例（男性16例、女性4例），年齡55～71歲，平均64.5歲。

入組標準：（1）術前胃鏡檢查提示為單發腫瘤、腫瘤上緣距門齒距離32cm以上；（2）術前CT及上消化道造影提示腫瘤無明顯外侵、腫瘤≤T3、病變長度≤5cm；（3）無胸腹部其他病變及手術史；（4）術前檢查明確無明顯頸部、縱隔及腹腔淋巴結腫大、成團（考慮手術切除困難的）；（5）無嚴重心肺疾病，心肺功能好，能耐受較長時間單肺通氣的。

1.2 手術方式

（1）腹部手術：患者平臥位，腹部做5個切口：臍下1cm處長約1cm切口作為腔鏡孔，右側鎖骨中線與臍上3cm水平線交點做長約1cm切口做主操作孔，右側鎖骨中線與肋弓交點偏外側做長約0.5cm切口為輔助操作孔，劍突下做長約0.5cm切口為輔助操作孔，左側鎖骨中線與臍上兩橫指水平線交點做長約0.5cm切口為輔助操作孔，建立人工氣腹，超聲刀游離胃小彎側，顯露胃左動靜脈，用Hemo-lock夾閉胃左動靜脈，然后游離胃大彎側，術中注意保護胃右動脈及胃網膜右動脈，適當擴大膈肌裂孔，游離部分下段食管。術中清掃賁門旁、胃左動脈旁、胃大小彎、肝總動脈旁、脾動脈旁、腹腔動脈旁淋巴結。取劍突下上腹正中切口約6cm，賁門處離斷下段食管，并制作管狀胃，胃底部與下段食管用雙7號線連接。腹部切口簡單縫合后用無菌貼膜封閉。

（2）胸部手術：左側臥位、單肺通氣。腋前線第4肋間長約6cm切口并用保護套撐開做為主操作孔，腋中線第7肋間長約1cm為觀察孔，腋后線與肩胛線之間第7肋間做長約1.5cm切口為輔助操作孔。游離食管前至氣管膜部。后至椎體前緣，下至膈肌裂孔，上至胸頂。清掃全胸段食管旁、隆突下、雙側喉返神經旁、膈上淋巴結。經主操作孔置入荷包鉗并行荷包縫合，切口食管置入吻合器底座，經食管裂孔將管狀胃上提至胸腔并提出主操作孔，切開胃底置入吻合器主干，送入胸腔完成吻合，管胃殘端直線切割縫合器切除。

（3）傾斜45度，打開腹部切口后經鼻置入胃管至膈肌上方、營養管至十二指腸以遠，并向腹腔輕拉管胃保持管胃平順，放置腹腔引流管后關腹。

2.結果

20例手術均在胸腔鏡下完成，無中轉開胸。腹部手術時間60～90min，平均81min；胸部手術時間80～200min，平均145min；清掃淋巴結16～27枚，平均19枚；陽性8例21枚（陽性率5.5%，21/380）。術中出血量50～220ml，平均105ml。無圍手術期死亡、無吻合口漏、無乳糜胸、無呼吸衰竭、無喉返神經損傷等；肺部感染2例（10%），抗炎治療后痊愈、吻合口狹窄1例（5%），術后1月經胃鏡下擴張治療后恢復、心律失常2例（10%），復律后恢復。術后病理及分期：20例均為鱗癌，Ⅱ期15例（T2N0M0 13例、T2N1M0 2例），Ⅲa期5例（T3N1M0）。

3.討論

手術目前仍是食管癌的首選治療方式，Ivor-Lewis手術被認為是開放手術中治療中下段食管癌的經典術式[2-3]，其優點在于：（1）右胸徑路能較徹底的切除位于主動脈弓后或侵犯奇靜脈、胸導管的食管腫瘤，增加了腫瘤的切除成功率；（2）能完成胸腹腔二野淋巴結的完全清掃，特別是喉返神經旁淋巴結的清掃，有利于提升腫瘤分期，能更好的指導后期的放化療；（3）能擴大食管的切除范圍，做到胸段食管的全切除，減數食管癌的復發率（食管癌跳躍式轉移的概率可達到10～40%）；（4）該術式不需要切開膈肌，減少了術后呼吸道并發癥的發生率。隨著胸腔鏡技術的不斷進步，微創食管癌手術因其創傷小、出血少、并發癥少、恢復快的優點越來越被患者所接受[4]。目前食管癌治療的主要微創手術仍以Mckeown術式為主（頸部吻合），但相對于下段食管癌而言，其頸部淋巴結的轉移極低，若行頸部吻合（Mckeown術式），可能會增加以下風險：（1）管胃上提過高加之頸部胸廓出口擠壓影響血供，增強吻合口漏的發生率；（2）增加頸部切口，延長手術時間，頸部吻合時對管胃的牽拉、食管后壁的暴露不佳增加了吻合口漏的發生率，特別是吻合口后壁漏的發生率；（3）頸部切口需分離更高位的食管，增加了氣管、喉返神經等損傷的發生率。

綜上所述，胸腔鏡Ivor-Lewis手術治療下段食管癌具有以下優勢：（1）手術創傷小，出血少，術后恢復快；（2）能完全清掃二野淋巴結，提供準確分期；（3）術后并發癥發生率低，有效降低吻合口漏發生率、喉返神經損傷率、肺部感染及腸梗阻等的發生率；（4）因肺功能損傷小，可以相對擴大手術適應癥，是安全可行的[5]。