徐浩教授治療心悸臨證經驗報道

徐浩教授現為中國中醫科學院西苑醫院心內科主任醫師，博士生導師，中國中醫科學院中青年名中醫，全國第三批中醫優秀臨床人才，師從國醫大師陳可冀院士，從事中醫心內科臨床、教學、科研工作近20年。徐浩教授遵循中醫經典，結合自身臨床實踐加以創新發展，對心悸病的治療有自己獨到的見解，在治療心律失常方面經驗頗豐。現將徐浩教授對心悸病因病機的認識及中醫辨治心悸的臨床經驗總結如下。

1 病因病機

心悸，中醫臨床診療術語定義為：有諸多原因使心臟氣機紊亂，心動異常，以陣發心慌、胸悶、氣短為主要表現的心系疾病[1]。多見于西醫學中各種原因如心動過速、期前收縮、心房顫動與撲動、心動過緩、傳導阻滯、心力衰竭、神經官能癥等引起的心律失常[2]。心悸首見于《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”“心下悸”“驚悸”等，認為其病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪所致。成無己《傷寒明理論·悸》提出心悸病不外氣虛、痰飲兩端。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸的發病應歸因于虛與痰。并在《丹溪手鏡·悸》中指出：“有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也。”清·王清任在《醫林改錯》中認為心悸怔忡責之于瘀血內阻。清·唐容川在《血證論》中也提出心悸發病為“血虛”所致。本病病位在心，亦與其他臟腑有密切關系。徐浩教授認為心悸的病機包括虛實兩個方面，本虛為氣血陰陽虧虛、飲食勞倦、情志內傷、體質虛弱、感受外邪等多種病因長期作用于人體，以致氣血陰陽虧損，心神失養或心氣不足；標實為瘀血、水飲、痰濁，使血脈瘀阻，氣血運行不暢，導致心神不寧。心悸以虛證居多。

虛實二者往往相互夾雜，亦可相互轉化。徐浩教授認為因虛致瘀生痰是心悸發病的根本病因，痰瘀、水飲既是病理產物，又是心悸發病的重要病因，在治療上要虛實兼顧，分清虛實的程度，分清主次，全面考慮，靈活辨證論治。

2 治療經驗

2.1 辨證論治

2.1.1 益氣健脾 勞倦思慮太過損傷脾氣，脾胃虛衰，生化乏源，導致氣血陰陽虧虛，心失所養，是導致心悸的重要病因之一。徐浩教授臨證時擅用歸脾湯加減益氣健脾、補血養心治療心悸。益氣健脾法治療心悸的核心藥物有黃芪、甘草、黨參、太子參、大棗、白術。

2.1.2 滋陰養血 心血虧虛，心體失養，心氣不足可發心悸。徐浩教授擅用滋陰養血、養心安神法治療心悸。常用炙甘草湯或天王補心丹加減。補血藥常用當歸、白芍、麥冬、阿膠。當歸補血養心，白芍養血斂陰，麥冬養陰清心，阿膠補血滋陰。

2.1.3 通陽復脈 臨床中部分心悸病人亦可表現為氣陽虧虛為主，除畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉細等臨床表現外，徐浩教授還常把基礎心率偏低及緩慢性心律失常作為主要辨證依據。認為是心脾腎陽氣虛衰，陽虛易夾水飲痰濕，寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈，心脈瘀阻，鼓動無力，脈來遲緩或結代。徐浩教授擅用溫通心陽、溫運脾陽、溫補腎陽法治療心悸。常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、麻黃附子細辛湯或四逆湯加減，亦常用炙甘草湯加減。徐浩教授認為炙甘草湯實際上氣血陰陽俱補，而以滋補陰血為主，對氣陽虧虛者，適當減少方中的“陰”藥，加大桂枝用量，取桂枝、甘草辛甘化陽之意，也可以用于氣陽虧虛證的治療，取得了良好的療效。徐浩教授在應用溫補方藥時，注意藥物配伍，應用大辛大熱藥時常配地黃、知母、黃柏等滋陰清熱藥，溫而不燥，溫陽不助火，減少傷陰助火的副作用。

2.1.4 養心安神 心為君主之官，主明則下安，主不明則十二官危，心神動搖，不能自主而心悸，非安神不可以寧其心神。安神藥是徐浩教授治療心悸時的常用藥，認為心神不寧為心悸類疾患的共性，病人失眠時才用安神藥，心悸即可用之。常用安神藥酸棗仁、柏子仁、遠志、茯神、生龍齒、珍珠母、琥珀、磁石、五味子等，酸棗仁、柏子仁養心安神；遠志寧心安神祛痰；茯神寧心安神利水；生龍骨安神定悸，平肝潛陽。

2.1.5 調暢氣機 情志刺激，導致肝氣郁滯，橫逆乘脾，致脾失健運，生血乏源，心失所養，可見心悸。徐浩教授重視理氣藥的運用，善于利用氣與血的協同關系，常用柴胡舒肝散加減。常用理氣藥為醋柴胡、枳殼、陳皮、香附。柴胡疏肝解郁；枳殼長于理氣寬胸；陳皮辛行苦降，理氣健脾，燥濕化痰。

2.1.6 活血化瘀 徐浩教授結合多年臨床實踐，認為血瘀是導致心悸的重要病機，氣虛或氣滯均可導致心血不暢，血流不通，脈道不利，血脈受阻，氣血運行失和，擾動心神，發為心悸。老年病人血瘀為重要病機，治療中常需聯合活血化瘀藥物才能顯效。徐浩教授擅用活血化瘀、理氣通絡法治療心悸，常用血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減。常用活血化瘀藥川芎、延胡索、郁金、丹參、紅花，諸藥活血行氣祛瘀，是心脈瘀阻的常用藥物。

2.1.7 瀉火涼血 心悸病機屬本虛標實，“火”邪亦是本病的標證之一，飲食不當，痰火內生；或郁怒傷肝，肝火擾心。徐浩教授常用黃連、赤芍、苦參、生地等清熱藥。其中黃連歸心、胃、肝、大腸經，擅清心胃肝之火；赤芍清熱涼血活血，生地養陰清熱涼血。現代藥理學研究證實苦參具有較好的抗心律失常作用。

2.1.8 清熱化痰 若肝郁化火，灼津凝痰，痰火擾心，心神不寧，則見心悸而煩，舌紅苔黃膩，脈弦滑。徐浩教授擅用清熱化痰安神法治療心悸，常用黃連溫膽湯加減。常用清熱化痰藥物為黃連、山梔、半夏、瓜蔞、茯苓、竹茹、陳皮，黃連可清心瀉火、化痰濕、安神止悸；山梔瀉火清心除煩。

2.2 辨病論治 對于部分臨床癥狀不明顯、無證可辨的病人，徐浩教授常結合舌脈、心律失常的類型、發作時間等進行辨證。如快速性心律失常多從瘀熱論治，以涼血活血清熱為主要治法，舌苔薄者兼以益氣養陰，舌苔偏厚膩者兼以健脾化濕。緩慢性心律失常則以溫陽通脈為治療大法，脈有力者兼以化痰活血，脈無力者重用補氣。快慢綜合征或基礎心率慢伴期前收縮者多以益氣養血、調和陰陽為法。

2.3 常用中藥及藥對 徐浩教授治療心悸最常使用的單味中藥為茯神、遠志、郁金、炙甘草、當歸、桑寄生、黨參、炙黃芪等。徐浩教授臨證時，擅用性味相近或相制之藥配對，可達到增加療效及減輕藥物毒性的作用。陳卓等[3]運用關聯規則分析方法得出徐浩教授臨床常用藥對包括茯神與遠志、黨參與炙黃芪、桂枝與阿膠珠、桑寄生與黨參、郁金與枳殼。茯神、遠志安神定悸；黨參、炙黃芪益氣健脾，養血安神；桂枝，助陽化氣，溫經通脈，溫振心陽，通心脈；阿膠，滋陰、潤燥、補血，此兩味藥為炙甘草湯的組分，兩藥同用，使氣血充足，陰陽調和，陰平陽秘，心悸自止；桑寄生、黨參是徐教授治療期前收縮的基本藥物組方，心悸各種證型均可用這兩味藥。現代藥理研究證明，桑寄生有抗心律失常，增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧，改善微循環的作用。郁金與枳殼配伍，郁金行氣活血、解郁，枳殼理氣寬中，二藥配伍，加強行氣活血止痛之功。

3 典型病例

病人，男，18歲，主因“體檢發現室性期前收縮1月余”，于2016年12月19日初診。病人1個月前體檢時發現室性期前收縮，就診于北京大學第三醫院，診斷為頻發室性期前收縮，二聯律、三聯律，服用參松養心膠囊、穩心顆粒等效果欠佳。就診時無明顯心慌、心悸癥狀，無胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛，無乏力，無怕冷怕熱，納眠可，二便調。既往體健。輔助檢查：Holter(2016年11月29日)示：竇性心律，頻發室性期前收縮，最慢心律47次/min，最快心律154次/min，平均心律86次/min，室性期前收縮16 617個，室性期前收縮二聯律397陣，三聯律1 081陣，未見大于2.5 s停搏。查甲狀腺功能及心肌酶均未見異常。超聲心動圖：二尖瓣少量反流，射血分數(EF)：62%。自訴體檢發現期前收縮前1個月，無感冒發燒癥狀，有熬夜，無明顯心臟不適，無明顯乏力癥狀，期前收縮以夜間及心率慢時多見。舌淡紅，略暗，苔白微膩，脈弦細數。處方：①囑病人生活規律，避免熬夜、過度勞累，忌咖啡、濃茶等；②黨參30 g，麥冬30 g，五味子10 g，丹皮30 g，郁金30 g，桂枝10 g，炙甘草15 g，桑寄生30 g，14付，每日1付，水煎服200 mL。二診(2017年1月11日)：病人期前收縮較前明顯減少，堅持服藥3周。復查Holter(2016年12月30日)示：竇性心律，最慢心律45次/min，最快心律114次/min，平均心律70次/min，室性期前收縮3 676個(單發)，室性期前收縮二聯律16陣，三聯律3陣，自覺無明顯不適癥狀。舌淡紅略暗，苔白微黃膩，脈弦細。處方：上方桑寄生加至60 g，加苦參15 g，生地30 g，30付。三診(2017年2月22日)：病人僅在休息欠佳以及飲食不節時偶發期前收縮，平時期前收縮基本消失，無明顯不適癥狀。舌淡紅略暗，苔薄白，脈弦細偏數。復查Holter(2017年2月15日)示：竇性心律，最慢心律57次/min，最快心律112次/min，平均心律81次/min，室性期前收縮131個，未見二聯律及三聯律。上方繼服月余停藥，隨訪半年，期前收縮未再反復。

按：本例病人期前收縮初診時癥狀很少，無證可辨，并采用辨病論治方法，針對快速心律失常瘀熱的核心病機，方選生脈散益氣養陰，重用丹皮、郁金涼血活血清熱，因期前收縮夜間較多，故合用桂枝甘草湯補心陽，并加用現代藥理研究有抗心律失常作用的桑寄生。二診期前收縮明顯減少，但仍較多，舌苔轉黃有化熱之象，故加用苦參、生地涼血清熱，二者合用滋陰而不助濕，苦燥而不傷陰。現代藥理研究表明苦參也有很好的抗心律失常作用，并重用桑寄生至60 g，三診期前收縮明顯減少，繼續鞏固1個月而收功。