永久起搏器植入術后反復囊袋破潰1例報道

申鳳琦1，柴穎儒，張 輝

1 資 料

病人，男，74歲，因“三度房室傳導阻滯”于2016年4月19日在我院安置美國圣猶達DDDR起搏器，傷口一期愈合出院。2017年5月19日起搏器程控時發現起搏器安置處下緣有一黃豆大小皮膚破潰，起搏器外露，周圍有黃色滲出物，按壓起搏器時有淡紅色液體從傷口流出，無畏寒、發熱，再次入院，化驗白細胞計數正常，傷口分泌物細菌培養示：凝固酶陰性葡萄球菌(+)，慶大霉素敏感；3次血培養陰性，予抗生素治療5 d并完善相關檢查后送介入手術室行起搏器胸壁皮膚破潰清創皮瓣修復術。術者切除囊袋破潰處周圍皮膚和皮下組織約2～3 cm，取出起搏器，生理鹽水、雙氧水、慶大霉素反復沖洗囊袋及起搏器，起搏器植入深筋膜囊袋中，墊慶大霉素+明膠海綿以對抗表皮葡萄球菌，圓形皮膚破潰處直接縫合張力過大，局部做推進瓣修復創面，筋膜層用小針微橋線縫合，皮膚用普通絲線縫合。切除組織細菌培養示皮氏羅爾斯頓菌(++)，起搏器囊袋液體及起搏器切口右緣咽拭子涂片細菌培養：凝固酶陰性葡萄球菌(+)。術后繼續抗感染治療，10 d后拆線，術后切口一期愈合。

2017年7月起搏器安置處上緣約2.5 cm處皮膚出現瘢痕疙瘩，隆起于皮膚表面，8月15日瘢痕疙瘩中央發現血痂，自行揭去血痂可見一個竇道，2 d后瘢痕疙瘩下緣可見一個小水泡，無紅腫，無發癢等不適，行體表超聲示起搏器周圍可見一低回聲反射，范圍約1.1 cm×0.6 cm，向上延伸，可見一管狀結構，其內可見導線反射，長約2 cm，其周圍可見少量液性暗區，寬約0.2 cm，提示導絲周圍竇道形成可能。以囊袋破潰住院，化驗白細胞計數正常，圍術期抗感染治療，于8月22日行手術切除瘢痕組織，術中見瘢痕組織內包裹一個線結，沿導線切除手術開口內的其余縫線，可見余縫線周圍無肉芽組織形成，分別縫合囊袋皮下組織和皮膚，縫線采用微橋線。送檢組織病理診斷送檢皮膚組織炎癥改變，局部可見縫線及巨核細胞反應，局部表面組織糜爛壞死、膿痂形成，上皮下疏松水腫，多量淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞炎癥浸潤，肉芽組織形成，局部可見縫線及巨核細胞反應，符合炎癥病變。切除組織細菌培養：表皮葡萄球菌(少)。術后10 d拆線，傷口一期愈合。隨訪至今起搏器工作正常，兩處傷口均未再發生破潰。

2 討 論

囊袋破潰是永久性心臟起搏器植入術后較嚴重的并發癥，囊袋破潰常見的 3大原因是囊袋感染、起搏器囊袋的腐蝕及過敏反應。本例病人第1次囊袋破潰傷口分泌物、切除組織細菌培養及涂片均陽性，但無全身感染癥狀，化驗白細胞計數正常，多次血培養均陰性，提示病人囊袋感染，且僅局限在囊袋局部。因病人拒絕心臟起搏器重新植入對側部位，遂全身應用抗生素后行囊袋切開、清創，使此處傷口達到一期愈合。分析病人囊袋感染原因可能為：①植入起搏器術前4 d有上呼吸道感染，感染控制3 d后行心臟起搏器植入，可能為囊袋感染的原因；②化驗血常規及凝血系列正常，但平素皮膚受輕微壓力后即出現淤點、淤斑，術前10 d有口服紅花等活血藥物，停用藥物1周后植入起搏器，不能除外術后血腫導致囊袋感染；③雖手術室經紫外線消毒，術前皮膚消毒，過程中術者嚴格無菌操作，仍有可能將未滅活的致病菌帶入囊袋；④亦可能因病人多次摩擦起搏器部位皮膚，造成機械性磨損破潰。病人第2次皮膚破潰部位與前次不同，兩次破潰部位未形成瘺管，排除囊袋再次破潰為第1次破潰繼發感染所致，第2次切除局部組織培養細菌陽性，術中見瘢痕疙瘩內包裹1個線結，病理提示肉芽組織形成，切除破潰周圍組織及線結，隨訪觀察至今未再出現囊袋破潰，高度提示此次可能是線結發生排斥反應致囊袋破潰，繼而發生囊袋局部感染。

永久性起搏器術后發生囊袋破潰應積極尋找病因。對于囊袋感染的處理，目前國內外專家的共識是[1-2]：囊袋感染一旦確診，即使病人尚無全身感染癥狀，應盡早拔除感染裝置，據抗感染效果擇期再于對側部位植入，以預防原部位再發感染。為減少手術風險及病人經濟負擔，是否可以僅對囊袋破潰部位進行局部清創聯合全身應用抗生素的保守治療，因觀察例數少、時間短，尚難形成定論。對于線結排斥反應者[3]，應高度重視或密切隨訪，及時清除線結及增生肉芽組織，或采用可吸收線縫合，減少排異反應發生后可能導致的嚴重后果。