血液科靜脈治療用具的選擇與患者安全性分析

黃海峰 黃愛玲 朱麗影

（廣州醫科大學附屬第一醫院血液科 廣東 廣州 510120）

靜脈輸液是一種較快速達到藥效，將大量液體、電解質或者血液靜脈注入體內。具有普遍性、技術性和專業性的治療方式[1]，因注射的部位與輸液的不同，可分為外周靜脈輸液、中心靜脈輸液、高營養輸液(TPN)與輸血。因為靜脈輸液的廣泛應用，發現存在的一些安全隱患，對存在的安全問題進行原因分析，制定防范措施。調查顯示79.1%～95%的患者都會接受靜脈輸液治療[2]。2016年出版的輸液治療實踐標準E53以循證為基礎，以最新臨床研究為依據，更新了輸液理念，在臨床更具實際操作指導意義[3]。中心靜脈輸液是血液病治療中最常用、最直接有效的臨床治療手段。所以血液病患者根據病情選擇適宜的輸液方式，不同的中心靜脈輸液方式各有利弊，合理的選擇治療用具保證患者安全。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取血液科2018年1月—2019年1月收治的153例血液腫瘤化療患者作為研究對象，（1）均符合相關診斷標準，并獲得明確診斷，（2）首次化療者，（3）年齡≥18歲，（4）無感染、無意識障礙者；153例患者中115例患者停留PICC管（男68例，女47例，急性白血病86例，淋巴瘤20例，其他疾病9例），造血干細胞移植患者35例停留CVC管，3例輸液港。對其中心靜脈導管進行管理，注意并發癥的觀察和處理。

1.2 方法

1.2.1 合理選擇靜脈輸液工具 目前血液科患者，首先對接受輸液的患者無害：停留的中心靜脈輸液管道做到保護靜脈，減少感染等并發癥，能有效留置至治療結束，減少院內交叉感染，減少醫務人員的意外事故，減少針刺傷，減少血污染等使用合理的收集工具，在選擇穿刺工具之前，需要對治療方案、治療持續時間、患者的基本病情的情況、操作者能力以及可獲得護理支持的資源等進行評估。減少置管期間出現感染、靜脈血栓、空氣栓塞、靜脈炎、導管脫落或堵塞等導管相關并發癥發生率[5]，血液科患者正確的輸液工具意味著成功的開始，輸液工具首先要符合病人的需求，是全程中最為有效的輸液通路，保證所有治療方案的需求，且保護醫務工作者與患者安全，最少的侵入性治療，保護靜脈滿足風險、利益的評估安全、有效。

1.2.2 化療藥物引起靜脈損傷的機理 不同化療藥物的細胞毒性對靜脈的損傷程度與以下因素有關：藥物的PH值、滲透壓、輸注時間、速度、材質、型號、靜脈粗細等。

（1）化療藥物PH值不同，對靜脈損傷程度不同，PH是衡量液體酸堿度的指標，正常值為7.35～7.45，PH＜5或PH＞9時，外周靜脈會發生嚴重的靜脈炎；PH=2或3，細胞會馬上死亡；PH=4，細胞存活10分鐘；PH是引起外周靜脈炎的主要因素[6]。

（2）輸液速度與時間，化療藥物靜滴的速度及時間對血管損傷息息相關，不同的化療藥物靜滴速度與時間有各種要求，有些化療藥物要求快速靜脈滴注，如澤菲、健擇、環磷酰胺等，有些化療藥物需要持續靜滴24h，持續泵入24～48小時等，所以需要選擇良好的中心靜脈導管進行化療。對患者安全負責。

（3）PICC管采用巴德公司4Fr規格，硅膠材質的PICC導管，穿刺部位為貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈，置管深度平均39cm，到達上腔靜脈，經X線攝片示導管尖端位于T6～T8。置管時間3～12個月，平均5.5個月。需要化療的患者進行中心靜脈置管，適宜選擇較粗的血管進行置管，血流速度快，較少靜脈炎的發生。

1.2.3 血液科常用中心靜脈輸液工具的種類

（1）深靜脈導管（central venous catheter，CVC）深靜脈置管是將導管經皮膚穿刺留置深靜脈腔內，包括股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈，須臨床醫生留置，血液科患者進層流室進行造血干細胞移植前，須停留鎖骨下或頸內靜脈CVC管，如果有上腔靜脈阻塞或有腫瘤壓迫等禁忌上腔靜脈置管的患者，同時需要進行化療，首選股靜脈置管，癥狀緩解后選擇停留PICC管，CVC管的留置時間一般不應超過4周，穿刺后需要通過x線確定導管尖端位置，常用的導管固定方法為縫合和敷料固定，

（2）外周中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為患者的一條安全、無痛、留置時間較長可達1年，在臨床上廣泛應用于血液科化療患者及中長期輸液患者，PICC是可以由護士獨立操作的中心靜脈置管技術，現臨床上在B超引導下，其優點穿刺成功率高，帶管時間長，方便患者生活、簡單運動，易于護理等。成為目前血液科患者歡迎的靜脈治療工具，PICC管出院時可帶回家，可以減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，又可以滿足間歇性治療的需要，可用于血樣采集。

（3）輸液港（port）

輸液港是埋植于人體內全置入式的閉合靜脈輸液裝置，是通過皮下植入的港體連接導管建立的中心靜脈通道。臨床醫生在手術室執行，并對外周血管無要求，輸液港適用于長期間歇性治療，輸液港地優點（與PICC、CVC相比）-特別適用于維護不便的區域，治療間歇期，每個月對輸液港用肝素鹽水進行沖洗，患者日常生活不受限制，無需換藥，無需敷料包裹，患者可以洗澡，游泳等；受到女性患者的歡迎，感染幾率更低；無裸露部分，生活質量得到改善，由于技術含量高，材料昂貴，后期維護成本較高。

1.2.4 靜脈輸液輔助工具的選擇與應用 敷料的合理選擇與更換周期，美國INS編寫出版的((輸液治療護 理實踐標準》(2016版)中規定應使用 無菌敷料持續地覆蓋在輸液工具上[4]。導管的固定建議采用透明敷料，正壓沖管及更換一次肝素帽/無針輸液接頭[5]，每周更換一次，每次輸液沖管時一定抽回血，確定導管在血管內，才能使用，如果敷料的完整性受到破壞，如出汗較多或淋浴時使敷料變得潮濕、有滲出液或血液、敷料卷邊、穿刺口紅等存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應立即更換。如滲血或滲液，穿刺口用紗布塊按壓常規每48h更換1次，穿刺點的消毒推薦使用氯己定溶液作為首選的皮膚消毒劑。

1.2.5 導管并發癥處理

（1）靜脈炎 PICC管穿刺首選貴要靜脈，CVC管穿刺可選擇頸內靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，穿刺動作盡量輕柔，嚴禁粗暴操作，穿刺口盡量小，一次成功，24小時后鼓勵患者置管肢體進行握拳功能鍛煉，如靜脈炎出現后，指導患者抬高患肢，對穿刺點上方使用雙柏散加蜂蜜外敷6h～8h，使用喜遼妥外涂處理，效果顯著。

（2）導管相關性感染 操作過程中遵循無菌原則，置管時采用最大化的無菌屏障、首選氯己定作為皮膚的消毒劑，減少感染的風險。

（3）導管滑出、滑脫、斷裂 醫護人員要保證導管送管方法、導管固定和封管方法必須正確，不使用高壓注射或暴力沖管，每天進行檢查，如果出現導管斷裂或破裂的，及時將導管遠端血管進行壓迫，及時進行血管介入將斷裂導管取出。

（4）導管靜脈血栓 以預防為主，置管前查看患者的檢查結果進行分析，給予提前干預，如患者訴局部皮膚紅、腫、痛、皮溫升高，觸之有條索狀，臂圍改變，首先行血管靜脈彩超確診，予PICC管上臂使用雙柏散加蜂蜜外敷6h～8h，直至癥狀消失。禁止冷、熱敷、按摩。出現靜脈血栓可暫時不用拔除管道，先溶栓治療，兩周后復查彩超。血栓溶解后導管可以繼續保留。如同時出現導管相關性感需拔除導管，至少溶栓治療2周后才能遵醫囑執行拔管。

（5）淋巴液滲漏 置管后1～3d出現穿刺點滲液，色澄清或呈淡黃、量少，進行血管超無異常，按照PICC維護流程進行維護，采用無菌小方紗壓迫穿刺點，妥善固定導管，紗布潮濕時及時給予更換，無潮濕隔天更換1次。最后給予拔除。

2.結果

靜脈輸液工具是醫院治療搶救患者的一個重要手段，醫護人員能夠及時發現、及時處理相關導管并發癥，預后良好，極少有并發癥，2018年血液科出現1例PICC管淋巴液滲漏，1例PICC管靜脈血栓，1例CVC管靜脈血栓，無出現穿刺口處感染和導管內相關感染，無出現意外拔管。

3.討論

PICC管是目前血液科治療過程中常用的輸液工具。作為一名血液科的專科護士在正確執行醫囑確保化療藥物按時按量為患者輸注的同時保護患者血管防止化療藥物外滲，減輕化療并發癥、保證化療用藥安全也是血液科優質護理服務工作的重點之一，做好化療藥物外滲的預防及護理是每個護理人員的職責，使患者安全順利的完成每個化療過程，最大程度的減輕患者痛苦從而提高護理服務質量，增加患者對護理工作的信任度和滿意度。