周永坤教授治療下肢靜脈性潰瘍臨床經(jīng)驗(yàn)

王 彬 丁 建 周永坤

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014

下肢靜脈性潰瘍是周圍血管病科常見疾病，在歐美國家發(fā)病率接近 1%，在我國發(fā)病率約為0.4%～3%[1]，本病好發(fā)于小腿下1/3 處，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、變色、疼痛，反復(fù)潰破，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代研究表明，小腿靜脈性潰瘍病變周圍存在微循環(huán)障礙，其主要原因是靜脈高壓導(dǎo)致大量靜脈血液瘀滯，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、乏養(yǎng)造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起炎性細(xì)胞激活、浸潤，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致皮膚微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的改變，引起局部營養(yǎng)障礙，造成皮膚和皮下組織由細(xì)胞變性壞死，最終引起靜脈性潰瘍[2-3]。本病屬中醫(yī)學(xué)“臁瘡”范疇，因反復(fù)發(fā)作，不易愈合俗稱“老爛腿”[4]。周永坤教授是山東省名中醫(yī)專家，山東省五級(jí)師承指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外科主任。周老師從事中醫(yī)外科30 余年，治療本病具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 詳細(xì)詢問病史，完善術(shù)前檢查

術(shù)前需要詳細(xì)詢問病史，掌握下肢靜脈性潰瘍發(fā)病特點(diǎn)，明確鑒別診斷。術(shù)前輔助檢查主要包括彩色超聲多普勒、CT 靜脈成像、靜脈造影等。彩色超聲多普勒可以明確下肢深靜脈是否通暢，淺靜脈是否存在畸形髂靜脈。CT 靜脈成像可以明確下腔靜脈是否存在畸形或者周圍壓迫，可以明確髂靜脈是否存在受壓及受壓程度，還可以判斷靜脈與潰瘍的關(guān)系，但對靜脈反流有一定局限，成像效果和操作者水平及經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系。順行性靜脈造影為有創(chuàng)血管檢測，可以看出深、淺靜脈走形，明確交通支數(shù)量及位置，一般用于開放或腔內(nèi)治療前評估手術(shù)[4]。

2 重視交通支處理

針對靜脈曲張的術(shù)式已形成共識(shí)，大隱靜脈主干剝脫術(shù)及穿通靜脈離斷術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，內(nèi)容包括大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫，交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，曲張靜脈切除術(shù)（包括點(diǎn)狀剝除），較輕曲張靜脈或者切口不易愈合處曲張靜脈可以選擇腔內(nèi)激光治療或者硬化劑注射。淺靜脈手術(shù)不僅可以獲得美容效果，還可以改善局部營養(yǎng)障礙以降低潰瘍復(fù)發(fā)率，在一定程度上提高了易反復(fù)、難愈性靜脈性潰瘍的治愈率[6]。下肢靜脈性潰瘍最常見發(fā)病部位為內(nèi)踝上，其次是內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)[7]，這些區(qū)域往往存在位置相對固定的交通支靜脈，當(dāng)交通支靜脈功能不全時(shí)，血液向淺靜脈返流引起淺靜脈靜脈淤血，白細(xì)胞浸潤造成局部微循環(huán)障礙、皮膚缺氧，當(dāng)有外力作用時(shí)或者自發(fā)出現(xiàn)潰瘍[8]。大量臨床觀察提示[9]，下肢靜脈性潰瘍周圍均存在位置相對固定的交通支靜脈，交通支靜脈返流和局部靜脈高壓是造成潰瘍的主要原因。因此，術(shù)前有效的確定交通支位置是非常必要的，術(shù)中切斷并結(jié)扎功能不全的交通支靜脈，可以促進(jìn)潰瘍愈合，防止?jié)儚?fù)發(fā)。王小平等[10]研究發(fā)現(xiàn)微波腔內(nèi)閉合交通支靜脈術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服外用治療下肢慢性靜脈功能不全伴交通靜脈功能不全的小腿潰瘍療效確切。尹孝亮等[11]研究發(fā)現(xiàn)在治療原發(fā)基礎(chǔ)病因的基礎(chǔ)上，選擇多種治療手段相結(jié)合的復(fù)合式手術(shù)治療慢性下肢靜脈性潰瘍效果滿意，潰瘍愈合快，復(fù)發(fā)率更低。

一般在潰瘍結(jié)痂、愈合或者潰瘍感染得到控制后進(jìn)行手術(shù)。長期炎癥反應(yīng)和靜脈高壓造成潰瘍周圍組織水腫、硬化、血管壁菲薄，血管與周圍組織黏連嚴(yán)重，在手術(shù)操作中常會(huì)出現(xiàn)切開皮膚后出血較多、血管彈性差、易撕裂、分離困難等問題，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：（1）術(shù)前彩色超聲多普勒定位交通支靜并進(jìn)行標(biāo)記，盡量結(jié)扎所有交通支靜脈。（2）皮膚及皮下組織嚴(yán)重硬化患者，術(shù)前使用中藥外洗配合一般治療，硬化改善后再進(jìn)行手術(shù)。（3）對于伴有嚴(yán)重脂質(zhì)硬皮癥或者脂膜炎患者，短期內(nèi)治療無明顯改善者，盡量較少皮膚切口，或者切口遠(yuǎn)離硬化皮膚，避免切口不愈合。此類患者適合局部使用激光或者硬化劑治療。（4）術(shù)中操作要輕柔，避免使用器械鉗夾皮膚，分離時(shí)盡量保留皮下組織，以免引起皮膚壞死導(dǎo)致切口不愈合。（5）術(shù)后使用彈力繃帶或自粘繃帶適當(dāng)加壓包扎，以減少皮下出血。（6）對于切口周圍有感染的患者，術(shù)后給予抗感染治療，術(shù)后第二天或第三天打開換藥，局部應(yīng)用清熱解毒中藥油紗或慶大霉素濕敷，以確保切口按時(shí)愈合。（7）術(shù)后鼓勵(lì)患者跖屈運(yùn)動(dòng)，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓，對于高危患者，可采用低分子肝素或者利伐沙班以進(jìn)行預(yù)防。

3 中藥熏洗治療

“臁瘡”是我們科室優(yōu)勢病種，科室創(chuàng)始人國醫(yī)大師尚德俊教授總結(jié)本病的基本病機(jī)為“毒瘀互結(jié)”，清熱解毒、活血化瘀為治療原則。中藥熏洗療法是中醫(yī)外治法特色療法之一，近代著名醫(yī)家朱仁康認(rèn)為，熏洗療法是“借藥液熱力和藥力共同直接作用于患處……，達(dá)到祛逐邪毒、溫通腠理、調(diào)和氣血、滌除膿腐以及清潔瘡口的作用”[12]。熏洗療法使藥物直接與病變部位接觸，中藥有效成分透過表皮角質(zhì)層（stratum corneum，SC）和活性表皮到達(dá)真皮層[13]。中藥外洗時(shí)溫度一般在38 ～40℃，通過溫?zé)嵝?yīng)還可以促使汗腺、皮脂腺等皮膚附屬器的開放，此時(shí)真皮層滲透作用較強(qiáng)，中藥有效成分可以滲透進(jìn)入體內(nèi)，恢復(fù)受損細(xì)胞功能，能起到改善皮膚顏色及皮下組織硬化等作用[14-15]。

解毒洗劑來源于國醫(yī)大師尚德俊教授經(jīng)驗(yàn)方劑，作為協(xié)定處方在附屬醫(yī)院及合作單位長期應(yīng)用，治療下肢靜脈性潰瘍、淤積性皮炎療效顯著。解毒洗劑中的主要藥物有蒲公英、苦參、黃柏、連翹、金銀花、赤芍、白芷、木鱉子等，功效為清熱解毒、消腫止痛，筋骨疼痛者可加土茯苓，皮膚干燥易過敏者，可加用蟬蛻、炒蒺藜等。李亞飛等[16]認(rèn)為中藥熏洗聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍，中西醫(yī)結(jié)合能更快速地促進(jìn)潰瘍愈合。于博等[17]采用生肌玉紅膏外敷促進(jìn)下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面愈合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床總有效率為92.5%，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，創(chuàng)面面積減小率高于對照組（P ＜0.05），治療后兩組患者潰瘍深及部位、肉芽顏色以及肉芽覆蓋創(chuàng)面面積等創(chuàng)面生長狀況積分均較治療前降低，且優(yōu)于對照組（P ＜0.05），其外敷能縮短下肢靜脈性潰瘍的治療周期。

4 長期使用壓力治療

壓力治療是保守治療靜脈回流性疾病的主要手段，主要包括彈力繃帶、彈力襪、充氣加壓裝置等，其中彈力繃帶和彈力襪在臨床上應(yīng)用廣泛。其工作原理是在足踝部和膝部（或股部）之間形成遞減的壓力梯度，通過對下肢施加壓力，從而促進(jìn)靜脈和淋巴回流，有效防止靜脈返流并促進(jìn)下肢靜脈回流，通過改善靜脈瘀滯，減輕下肢腫脹，提高了組織氧合作用，促進(jìn)潰瘍愈合。壓力治療在靜脈性潰瘍治療中的有效性得到了充分驗(yàn)證，受到血管外科專家一致推薦[18]。Amsler 等[19]通過Meta 分析觀察了一定時(shí)期內(nèi)使用彈力繃帶與使用彈力襪患者療效比較，認(rèn)為彈力襪的治療效果總體上優(yōu)于彈力繃帶。關(guān)于壓力治療的持續(xù)時(shí)間，目前尚無共識(shí)，周老師認(rèn)為，除非患者出現(xiàn)過敏或者下肢缺血，一般都建議患者長期使用。

下肢靜脈性潰瘍的病因相對固定，但其發(fā)展及轉(zhuǎn)歸受多因素影響，治療上大家公認(rèn)首選手術(shù)治療，藥物治療為輔，術(shù)后需要配合長期壓力治療，同時(shí)突出中醫(yī)特色，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法優(yōu)勢。目前臨床治療中重視潰瘍面的處理，往往忽視了本病早期干預(yù)，因此我們要對高危人群進(jìn)行健康宣教，主要措施包括體重控制、改變不良生活習(xí)慣，避免久立、久坐，尤其是下肢深靜脈血栓形成患者，一定長期堅(jiān)持壓力和藥物治療，這也符合中醫(yī)未病先防的理念。