腦脊液切口漏的修補治療

王參智

（中國五冶集團有限公司醫院 四川 成都 610000）

腦脊液切口漏是顱腦術后及椎管內病變術后的并發癥，后顱窩病變術后尤為多見，是腦脊液直接或間接地通過硬腦（脊）膜裂口滲透到硬（脊）腦膜外經手術切口流出。腦脊液切口漏常見的危害是導致顱內感染、重者危及生命，嚴重影響病人的健康，增加了經濟負擔。腦脊液切口漏常見的治療方法有：切口加壓包扎、腦脊液切口漏處皮膚縫合、經腰大池置管持續腦脊液外引流、手術修補等，對于明顯的腦脊液切口漏及保守治療無效的腦脊液切口漏，我科采用在直視下手術修補治療，取得了較好的療效，現將報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集了我院神經外科2014年3月—2019年2月收治的53例腦脊液切口漏患者的臨床資料。其中15例采用手術修補治療，10例采用腰大池置管腦脊液外引流治療（有2例再次行手術修補治療），20例采用切口腦脊液漏處皮膚縫合治療（有1例再次行手術修補治療），8例采用切口加壓包扎治療。男性29例，女性24例。年齡在2～85歲之間，平均年齡35歲。開顱部位：額部4例、顳部6例、頂部1例、枕部25例、多部位聯合開顱5例、椎管12例。其中腫瘤31例、創傷15例、血管病變6例、感染病變1例。腦脊液切口漏發生時間：2～20d不等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法的適應癥 有大量腦脊液流出，改變體位腦脊液流出更明顯，擠壓傷口可見腦脊液噴出，甚至有的出現顱內低壓癥狀，這類腦脊液切口漏者，直接采用手術修補治療，對于椎管手術后，腦脊液流出量較多且無法行腰大池置管腦脊液外引流者，也直接采用手術修補治療；腦脊液流出量較多，但改變體位、擠壓傷口腦脊液流量無明顯增多，也無顱內低壓癥狀者，采用腰大池置管腦脊液外引流治療；腦脊液流出量不多且流出部位較局限者采用切口腦脊液漏處皮膚縫合治療；對無明顯腦脊液流出，但可見腦脊液從切口滲出或全段切口均有腦脊液滲出，擠壓切口也未見腦脊液滲出增多者采用切口加壓包扎治療。

1.2.2 腦脊液切口漏修補方法 沿原切口進入，尋找硬腦膜漏口，有骨瓣的需取下骨瓣，直視下找到漏口后，在無張力下直接嚴密縫合漏口，如直接縫合漏口有張力，則取自身筋膜在無張力下修補漏口，修補完畢時，需仔細觀察，未見腦脊液漏后，有骨瓣的回納并固定骨瓣，然后逐層嚴密縫合切口。

2.結果

15例采用手術修補治療的均治愈，10例采用腰大池置管腦脊液外引流治療的8例治愈，有2例再次行手術修補治愈，20例采用切口腦脊液漏處皮膚縫合治療的19例治愈，有1例再次行手術修補治愈，8例采用切口加壓包扎治療的均治愈。所有修補治療的病例，觀察1～3月均無腦脊液漏。

3.討論

腦脊液切口漏是顱腦術后常見的并發癥，后顱窩術后尤為多見，本組病例中，后顱窩術后發生腦脊液切口漏的比例占所有腦脊液切口漏的（25/53）47.17%，國內報道聽神經瘤手術后腦脊液切口漏占腦脊液漏的比例是32%[1]，國外報道的比例是61.44%[2]。腦脊液切口漏發生的時間多在術后3～14天，術后4天出現腦脊液切口漏的比較常見，這可能是漏口局部的血塊等吸收或由于本身就縫合不嚴密的硬腦膜受到腦脊液搏動的沖擊使硬腦膜形成了漏口所致，伴有顱內高壓者更常見，這也許與術后顱內高壓形成的時間有關。本組病例腦脊液切口漏發生時間為：腦脊液切口漏發生在3天內的4例，3～6天的15例，7～10天的25例，11～14天的6例，14天后3例。腦脊液切口漏的原因是多方面的，其中與術中硬腦膜縫合不緊密、硬膜下放置引流管、顱腦創傷硬膜敞開減壓、人工材料的應用、術后顱內高壓、營養狀況差等因素密切相關。腦脊液切口漏是顱內感染的重要因素，研究發現，術后腦脊液漏是唯一的感染高危因素[3]，國內報道合并腦脊液漏患者的術后感染率可高達43.55%[4]，對于腦脊液切口漏，應盡早進行相應治療。腦脊液切口漏的常見治療方法有：局部傷口加壓包扎、控制顱內壓、營養支持、腦脊液漏處皮膚縫合、腰大池置管腦脊液外引流、手術修補等。對于明顯的腦脊液切口漏及保守治療無效的腦脊液切口漏，應及時采用手術修補治療，以免導致顱內感染。手術修補治療的病例，術前一定要進行評估，掌握好手術適應癥，本組病例把有大量腦脊液流出，改變體位腦脊液流出更明顯，擠壓傷口可見腦脊液噴出，甚至有的出現顱內低壓癥狀以及經保守治療無效者作為手術適應癥，術后取得了良好的效果，均已治愈。腦脊液切口漏修補術，尋找硬腦膜漏口及采用適當的修補方式是關鍵，本組病例在直視下找到漏口后，在無張力下直接嚴密縫合漏口，如直接縫合漏口有張力，則取自身筋膜在無張力下修補漏口，修補完畢時，需仔細觀察，未見腦脊液漏后，有骨瓣的回納并固定骨瓣，然后逐層嚴密縫合切口，術后切口未見腦脊液漏，觀察一到三月，仍未見腦脊液漏出。關于修補材料最好選擇自身筋膜，盡量不用人工修補材料，人工修補材料的組織相容性問題未完全解決，在很大程度上會影響漏口愈合，本組病例均采用自身筋膜進行修補，術后腦脊液切口漏均治愈。

腦脊液切口漏的手術治療，術中直視下均容易找到硬腦膜漏口，在無張力下嚴密縫合或采用自身筋膜修補漏口，操作簡單、療效可靠、成功率高、并發癥可控，值得臨床應用。