經皮微創前后固定治療后踝骨折療效分析

孫超俊 曹玉凈 李東方 楊劉丙

踝關節骨折是臨床骨科常見的關節內骨折，其中后踝骨折占踝關節骨折的7%～44%[1]。對于累及后踝的踝關節骨折，其預后也相對較差[2]。目前臨床上內、外踝骨折的手術治療已達成共識，文獻報道[3]，對于涉及關節面＞25%、移位＞2mm、踝關節不穩定及持續性距骨后脫位的后踝骨折需采取手術治療，隨著生物力學及臨床試驗的進一步研究，其適應證仍不斷更新和變化。對于后踝骨折的固定方式，目前主要有空心拉力螺釘前后固定、空心拉力螺釘后前固定與接骨板固定，由于缺乏大量樣本數據研究，不同骨折類型選擇何種固定方式仍存在爭議。2016年12月～2018年2月河南省中醫院創傷骨科采用經皮微創前后空心拉力螺釘固定后踝骨折共23例，取得滿意療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月～2018年2月河南省中醫院創傷骨科收治的三踝骨折患者23例，其中男10例，女13例；年齡18～67歲，平均46.7歲；扭傷14例，摔傷4例，車禍傷5例；左踝14例，右踝9例，且均為閉合骨折；其中后踝骨折波及脛距關節面為25%～33%，且均為相對完整的大中塊骨折；根據Lauge-Hansen分類法，旋后-外旋型Ⅳ度16例，旋前-外旋型Ⅳ度7例；受傷至手術時間4h～10d。

1.2 術前準備對于伴有踝關節脫位患者首先給予手法復位以及支具外固定，避免移位加大損傷；急診通道下進一步完善踝關節CT+三維重建，明確骨折類型及制定手術方案，術前給予脫水消腫類藥物及抗生素預防感染，局部多次冰敷，抬高患肢；對于腫脹明顯以及伴隨其他手術禁忌證患者進一步完善相關檢查，擇期手術。

1.3 手術方法所有患者均采用腰麻及持續硬膜外麻醉，采取仰臥位，患肢上止血帶，均按外踝-內踝-后踝的順序復位及固定，術中采用外側縱行直切口顯露外踝骨折端，對外踝骨折復位要求較高，盡量保證解剖復位，對于粉碎性骨折必須恢復正常長度及力線，給予鎖定解剖接骨板及3.5mm鎖定螺釘固定；內踝采用前內側切口，保護大隱靜脈，顯露骨折端，清除骨折端骨膜、軟組織和關節腔內血腫及細小骨折塊，生理鹽水沖洗關節腔，復位內踝骨折塊，給予兩枚3.5mm半螺紋空心拉力螺釘固定。一般情況下外踝骨折獲得良好復位后由于關節囊及下脛腓后韌帶的牽拉，后踝骨折均能獲得良好復位，若未能復位可牽引下背伸踝關節，手法在跟腱兩側向下推壓骨折塊，仍未能復位者需用克氏針行撬撥復位，后用大號復位鉗前后加持維持復位。C臂透視下觀察后踝復位情況，復位滿意后，于脛前踝穴上2cm，根據骨折塊位置偏內側或外側做長度為1cm小切口，鈍性分離皮下組織至骨質，平行脛距關節面上抬5°自前向后鉆入1～2枚導針，C型臂透視踝關節正、側位，觀察后踝骨折塊位置、導針位置及長度，滿意后擰入1～2枚3.5mm半螺紋空心拉力螺釘，再次透視螺釘長度，以穿透后側皮質為宜，退出導針。其中2例患者于三踝骨折固定后仍有下脛腓間隙增寬，在下脛腓關節上緣近側2cm范圍內，從腓骨外側向內側平行于脛距關節面與冠狀面約呈30°鉆孔后擰入1枚全螺紋皮質骨螺釘，通過3層皮質固定。

1.4 術后處理術后24h內應用抗生素預防感染，給予促進血液循環及消腫類藥物；患肢墊高，局部給予冰敷物理降溫，手術切口定期換藥，2周拆線；術后給予踝關節支具固定4～6周，術后當天即可進行患肢肌肉的等長收縮鍛煉以及足趾、膝、髖關節的主動活動；6周后開始行患肢踝關節非負重下的主被動活動訓練，術后8周開始部分負重行走，逐漸過渡到完全負重行走。對于下脛腓聯合損傷患者，于8周下地負重行走前取出下脛腓聯合螺釘。術后12～18個月取出內固定裝置，對于年齡較大、無明顯不適患者可不予取出。

1.5 術后評價術后定期復查X線，記錄骨折愈合時間；術后第 1、2、3、6、12 個月進行門診隨訪，末次隨訪根據AOFAS踝-后足評分標準進行評分。

2 結果

所有患者入院后均一期行手術治療，受傷至手術時間4h～10d，其中18例于急診傷后6～8h內完成手術，5例因腫脹明顯，既往高血壓病、糖尿病未行有效控制，經消腫及內科藥物調整后于傷后1周左右行手術治療。手術時長50～96min，平均74min；術中出血量50～160ml。術后第2天復查X線片，所有患者后踝骨折塊均得到良好復位與固定，移位均小于2mm，均未出現內植物反應及釘尾刺激癥。X線檢查顯示骨折愈合時間為3～6個月，平均4.6個月，均未出現內固定松動及斷裂。術后12個月，根據AOFAS踝-后足評分標準對所有患者進行評分，優12例，良8例，可3例，優良率為86.96%。

3 討論

單純后踝骨折往往很少發生，多伴隨內、外踝骨折。但伴隨后踝骨折的踝關節骨折往往由較高的損傷能量所致，其預后比單純內外踝骨折差，且創傷性骨性關節炎的發病率更高[4]。一般認為，對于涉及關節面＞25%、移位＞2mm、踝關節不穩定及持續性距骨后脫位的后踝骨折需采取手術治療。另外有研究表明[5]，踝關節骨折伴后踝關節受累，即使骨折塊很小（≥10%）也會導致較差的結果，因此，對于踝關節骨折的手術適應證仍不斷更新變化。對于后踝骨折的手術入路，目前主要有后外側、后內側及經皮微創入路。有文獻提出，后外側入路可以很好地暴露和固定移位的后踝骨折，實現解剖復位[6]。但因后踝位置較深，不像外踝及內踝有明顯的骨性標志，后外側入路需仔細辨認并保護小隱靜脈、腓腸神經及腓動脈穿支。一項關于后外側入路對于腓動脈損傷風險的研究指出[7]，腓動脈穿支在踝關節上方41mm，緊貼腓骨緣穿過骨間膜，由于該區域的血管系統差異性大，需要謹慎地對其周圍進行解剖。研究顯示，腓腸神經與腓骨后端之間的距離為（7.2±4.1）mm，且腓腸神經的解剖結構是高度可變的，保護腓腸神經需要精細的鈍性分離[8]。另外由于后外側廣泛的軟組織剝離，手術切口感染以及肌腱粘連的風險有所增加[9]。若后踝骨折塊靠近內側或者為粉碎性骨折，單純后外側切口無法完全顯露，則需要應用后內側切口或聯合后外側切口。但在臨床應用中，切開直接復位并不優于閉合間接復位技術，據報道，有83%的后踝骨折依然采用前-后螺釘間接復位固定[10]。

對于后踝骨折內固定方式的選擇，前后螺釘、后前螺釘及后側支撐鋼板的生物力學研究對比發現，后側支撐鋼板為最穩定的內固定植入物[1，11]。但隨著時間推移，前后螺釘固定與后側支撐鋼板在踝關節活動范圍與骨性關節炎的發展方面并無顯著差異[12]。在臨床實際操作中，對于后踝粉碎性骨折，間接復位難以獲得滿意療效[13]；對于陳舊性后踝骨折，由于骨痂生長，必須通過切開直視下清除后才能獲得滿意復位。對于上述骨折，切開直視下復位，后側支撐鋼板堅強固定或許是更好的選擇。

在本研究中，后踝骨折波及脛距關節面為25%～33%，且均為相對完整的大中塊骨折，傷后至手術時間均＜2周。通過閉合復位及前后空心加壓螺釘固定均獲得了滿意療效。骨折愈合時間和踝關節功能評分與相關文獻報道基本一致[14]，但與切開復位內固定術相比，本研究的術后活動時間相對較晚[15]，術后踝關節固定4～6周。俞光榮等[14]報道，切開復位內固定治療后踝骨折于術后第2天即可開始踝關節功能鍛煉。分析原因，由于后踝骨塊單純依靠前后空心釘螺紋的拉力固定，缺乏尾帽的向前固定作用，若過早活動，容易出現固定失效、骨折移位[16]。在本研究的隨訪過程中并未因踝關節固定出現關節僵硬情況。我們在術中發現，外踝骨折在獲得良好復位的同時，后踝骨折也獲得了滿意的復位。因為后踝骨折塊主要位于外后方，有下脛腓后韌帶附著，外踝復位后通過下脛腓后韌帶的牽拉可將其復位，這使得閉合復位前后固定的難度大大降低。亦有研究認為[17]，合并外踝骨折時，首先復位外踝骨折后，一旦外踝骨折獲得解剖復位，將通過下脛腓后韌帶的張力使后踝骨折獲得近乎解剖復位。由于沒有切開，降低了后踝肌肉、肌腱粘連的幾率，所以有更好的踝關節背屈功能，間接復位和前后固定治療有著更好的功能結果趨勢，但仍需大量樣本及長期隨訪的進一步研究。

綜上所述，經皮微創前后固定治療后踝骨折需掌握適應證，具有創傷小、操作方便、臨床療效滿意的優點，值得臨床推廣與應用。