硬化性骨髓炎誤診為腰椎間盤突出癥1例

楊思敏 黃鵬程 王新衛

硬化性骨髓炎由Garr è Carl（1858～1928年）于1891年首次在文獻中提出[1]。作為一種特殊類型的骨髓炎，因病變骨質廣泛硬化，臨床發病率低、癥狀缺乏特征，文獻少有報道，導致醫師對該病認識不足，極易誤診漏診。我院近年收治1例誤診為腰椎間盤突出的硬化性骨髓炎（脛骨）患者，現將臨床資料報道如下，以幫助醫師對本病加深了解。

1 臨床資料

患者，女，47歲，2017年7月無明顯誘因出現右下肢疼痛麻木，在當地醫院行CT檢查示：椎間盤突出，保守治療后，癥狀稍有緩解，但1個月后右下肢疼痛加重，遂于2018年1月至我院脊柱科就診，X線示：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎間隙變窄，見圖1。遂以“腰椎間盤突出癥”為診斷行保守治療，但右腿疼痛仍未見明顯好轉，疼痛加劇，以酸痛為主，勞累及夜間發作為甚。遂來我院門診經查體后，懷疑骨病，建議患者行影像學檢查以進一步明確診斷，X線檢查結果示：右側脛骨中下段骨質密度明顯增高，見圖2。結合患者臨床表現，考慮為慢性硬化性骨髓炎，門診以“脛骨硬化性骨髓炎”為診斷收入我科。

患者查體可見右小腿中段稍發青，壓痛明顯，局部皮溫正常，右膝關節及踝關節活動可，雙足足背及脛后動脈可觸及，患肢末梢血運及感覺可。腰椎生理曲度變直，腰4/5、腰5/骶1右側棘突有壓痛及叩擊痛。右雙下肢肌張力正常。雙腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。雙側“4”字試驗陰性。雙側膝腱反射存在，雙側跟腱反射消失。雙側髕陣攣及踝陣攣陰性，巴彬斯基征陰性。血象：WBC 10.88×109/L，PLT 408×109/L；凝血五項，生化全套，血沉，C-反應蛋白，心電圖及腹部、雙下肢彩超均無異常。結合患者實驗室檢查及影像學表現診斷為：右脛骨硬化性骨髓炎。完善術前檢查后，擇期行右脛骨病灶清除抗生素人工骨粉填充組織活檢外固定術，見圖3。術中病變骨質病檢，確診為硬化性骨髓炎，見圖4。患者自述術后疼痛明顯緩解，于2周后拆除傷口縫合線。拆線后患者拄拐行負重功能鍛煉。術后6周復查白細胞已恢復正常?；颊呦轮弁匆淹耆А诨颊呃^續服用抗生素4周以鞏固療效，并定期復查。3個月后復查血常規、血沉及C反應蛋白均正常，拍片示骨質愈合良好。擇期拆除外固定架，加強功能鍛煉，隨訪半年患側膝踝關節功能良好，小腿皮膚無紅腫，無骨髓炎復發。

圖1 入院前腰椎正側位X線

圖2 入院時脛腓骨正側位X線

圖3 術后脛腓骨正側位X線

圖4 術后病理（HE染色×100）

2 討論

相對于化膿性骨髓炎，硬化性骨髓炎在臨床較為少見。Garr è Carl發現骨干部硬化是其主要病理表現，并且無膿腫形成[1]。該病的另一特點是病程較長，起病緩慢[1]。并且隨著抗生素的濫用和大量耐藥菌的出現，其發生率逐漸下降。發病機理不清楚，多數認為與低毒性感染有關，另有觀點是外界高能量損傷所致，但也有患者在發病前未見明顯外傷史[2]。還有人認為與其宿主的免疫狀態有關[2]。最近，有報道稱Garr è的硬化性骨髓炎是SAPHO綜合征的一種亞型[3]。

硬化性骨髓炎可發生于全身多處骨組織，尤以下頜骨好發。骨組織受到低毒力細菌感染后，強烈的成骨反應引起骨硬化和髓腔狹窄。因病變無膿腫，故炎癥表現和炎癥因子改變不明顯，只有發病部位疼痛，導致臨床診斷較困難，極易誤診[4]。根據患者病史、體征，尤其是X片表現，診斷較為容易，病檢可進一步確診。但在發病初期，未及時行影像學檢查，則極易漏診[5]。導致該例誤診的原因，主要有以下幾方面：①患者確有腰椎間盤突出，且自帶CT示腰椎間盤突出，并且體格檢查也符合?；颊叩难矿w征及提供的影像資料，誤導醫師考慮腰椎壓迫神經導致小腿痛，且患者自訴腰椎間盤突出癥治療后，小腿疼痛確有緩解，導致醫師考慮腰椎間盤突出癥復發，遂誤診。②醫生診治時雖考慮患者小腿病變可能，行雙下肢彩超檢查，未見異常，遂排除血管病變。而由于患者未有明顯誘因及外傷史，導致醫師忽略骨質病變。③硬化性骨髓炎在臨床上十分罕見，非感染?？漆t師對其了解極少，且患者發病未見明顯炎癥反應，甚至就醫時查血象及體溫均正常，使得醫師極難考慮感染炎癥的可能。

由于硬化性骨髓炎的種種特性，所以臨床上極易誤診。但若一旦確診，治療確易見效。早期治療以藥物為主，抗生素為首選；還有人認為，非甾體類消炎止痛藥物對此病也有效[6]；但炎癥刺激病變部位，使血運減少，血藥濃度極低，治療后易復發，故更推薦手術治療。其中開窗減壓術為較常見。手術的要點包括切開增厚骨膜、去除硬化骨質、打通閉塞髓腔[7]。另一要點則是保證術后的充分引流。隨著現代科技的發展和組織工程學的進步，抗生素骨粉成為治療骨髓炎的又一手術方式。考慮病灶清理后殘留的細菌和造成的骨缺損，所以應用抗生素硫酸鈣填充缺損骨質[8]，并外固定架固定患肢。由于硫酸鈣骨粉能緩慢釋放，既能實現最初的高濃度釋放又可以維持有效抑菌濃度[9]，同時可以釋放鈣離子促進成骨細胞增殖，抑制破骨細胞活性，具有良好的成骨效應[10]，還能保持骨的力學性狀。也有文獻報道多孔型羥基磷灰石或磷酸鈣骨水泥也可用于臨床，并取得了良好的療效[6]。

硬化性骨髓炎極易被誤診漏診，希望此病例的報道能幫助臨床醫師對此病增進了解。