嚴重胸外傷并多發傷早期聯合手術治療效果分析

梁艷盆 周平

（長治市第二人民醫院 山西 長治 046000）

胸外傷泛指由車禍、擠壓傷、銳器傷以及摔傷等所致的胸部損傷，根據其暴力性質不同將其分為鈍性傷和穿透傷，而根據其是否造成胸膜和外界溝通可分為開放傷和閉合傷。鈍性傷主要由暴力所致，其損傷機制較為復雜多伴肋骨或者胸骨骨折，并合并其他部位損傷，傷后早期誤診和漏診機率較高。穿透傷主要由銳器、刃器等所致，損傷機制明確，損傷范圍和傷道有直接關系，早期診斷準確性較高。此外，臨床根據創傷AIS將ASS＞25分或者胸部損傷AIS＞4分且院前PHI＞7分視為嚴重多發傷[1]。手術是既往臨床治療嚴重胸外傷的常用方式，但由于嚴重胸外傷類型復雜多樣，導致臨床手術治療術式選擇多樣，且其各術式效果存在較大差異。嚴重胸外傷并多發傷不僅會直接損害患者胸部結構，還并發其他多種病癥，而其手術治療成功關鍵主要在于緩解心臟壓塞、控制患者出血量以及補充血容量。近期，有學者發現，將早期聯合手術應用于嚴重胸外傷并多發傷治療中可明顯提高臨床療效，減少患者死亡機率。基于此，本次研究旨在分析嚴重胸外傷并多發傷早期聯合手術的療效情況，以此為臨床早期制定方案提供借鑒經驗，內容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月—2018年1月于我院就診的嚴重胸外傷并多發傷患者80例，排除其中耐受性差、依從性差、臨床資料不全、合并精神意識障礙和交流障礙的患者。其中，男性47例，女性33例，年齡25～67歲，平均年齡（42.67±2.43）歲。致傷因素：車禍致傷41例，墜落致傷15例，壓軋致傷10例，銳器致傷8例，其他6例。傷情分類：多根肋骨骨折、連枷胸伴血氣胸肺挫傷9例，多根肋骨骨折伴血氣胸并肝破裂13例，多根肋骨骨折伴血氣胸脾破裂11例，多根肋骨骨折伴腎挫裂傷15例，肺挫裂傷伴腸破裂9例，多根肋骨骨折伴血氣胸鎖骨骨折18例，血氣胸膈肌破裂5例。此外，入院后有明顯休克癥狀表現65例，占比81.25%，明顯急性呼吸窘迫癥17例，占比21.25%。

1.2 方法

患者入院后均于48h內實施早期聯合手術治療。方法為：行全身麻醉，剖胸探查，手術術式選擇包括肋骨骨折內固定術75例，肺修補42例，常規胸腔閉式引流。其中，合并心臟修補術、心包引流術9例，脾切除術11例，肝破裂修補術13例，腎破裂修補術15例，腸破裂修補術9例，膈肌破裂修補術5例，鎖骨骨折固定術18例等。術后ICU機械通氣輔助治療56例，于1～5d后轉入普通病房。

2.結果

80例患者術后痊愈79例，治愈率為98.75%，病死1例，病死率為1.25%。患者住院時間在2～34d，平均時間（18.34±2.13）d。

3.討論

嚴重胸外傷定義，一般認為有外傷病史且具有以下情況之一，已影響患者呼吸、循環功能者則稱為嚴重胸外傷：（1）連枷胸存在，反常呼吸明顯；（2）肺挫傷超過一肺葉；（3）心臟大血管損傷；（4）支氣管、肺破裂；（5）開放性血氣胸；（6）張力性氣胸；（7）胸腔內活動性出血；（8）中等量以上的血氣胸。其中以肺損傷、活動性出血導致休克癥狀為多，故失血性休克是嚴重胸外傷的最重要表現。嚴重胸外傷并多發傷由于其創傷部位較多且傷情嚴重，早期的診斷和治療顯得格外重要。一般情況下，患者出現休克、昏厥或者出血等癥狀后，其生命體征會極不穩定，若未及時取得治療，很容易導致患者死亡。手術是治療嚴重胸外傷的常用方式，一般認為剖胸手術指征：（1）即刻大量或進行性血胸；（2）張力性氣胸引流無改善；（3）高度懷疑心臟大血管損傷；（4）證實或高度懷疑氣管支氣管損傷；（5）有膈肌損傷證據；（6）食管破裂；（7）嚴重浮動胸壁需手術固定；（8）中量以上凝固性血胸。嚴重胸外傷伴多發傷多為腹腔臟器、顱腦損傷、骨折等，多需急診手術，但其伴隨癥狀較多，導致臨床手術操作復雜多樣，且不同術式治療效果存在很大差異。而近期有學者發現早期聯合手術可以極大的提高對嚴重胸外傷并多發生治療的有效性。為此，本次研究特選取80例患者作為研究對象，探討早期聯合手術治療的價值和效果。

休克是嚴重胸外傷伴多發傷最為常見的并發癥。既往研究中，有學者在抗休克治療中發現完善就診流程，確保院前、急診室和手術室一體化，盡量縮短搶救時間對于保證患者的生命安全有著重要的意義[2-3]。早期診療可以有效的提高臨床手術治療效果，降低患者死亡幾率，確保患者生命安全。本組納入資料中，3例患者為胸部銳器刺傷，2例高處墜落切割傷伴多根肋骨骨折，其入院時血壓較低，HR在130次/min，以胸腹部CT快速診斷，從急診室由綠色通道送至手術室并實施早期聯合手術治療后，情況好轉。本次研究中，多根肋骨骨折且伴血氣胸肝破裂2例，入院前存在明顯休克情況，患者入院后再給予抗休克治療6h左右轉入急診室實施胸腔閉式引流，后經過醫師討論決定以肺修補、肝破裂修補術以及肋骨骨折固定術對其進行施治，而患者術后出現惡性休克于搶救無效后死亡。由此可見，早期準確無誤的對患者實施手術治療對于保證患者生命安全有著重要意義。若患者入院時表現生命體征波動較大，即出現出血性休克后多為腹腔實質臟器出血，臨床應提高警惕性，在明確患者手術指征后，及時對其進行手術是保證患者生命安全的基礎。

明確診斷以及及時進行手術治療是控制嚴重胸外傷伴多發傷損傷的重要目標。近幾年，有學者將部分嚴重胸外傷伴多發損傷患者癥狀以及表現進行總結發現，受傷部位的增加會在一定程度上降低患者的生存率。為此，臨床早期針對胸外傷伴多發損傷患者應加強早期檢查，并根據患者損傷的范圍、程度進行針對性治療，而在此過程中，臨床最需要解決的問題在于重疊損傷的辨認以及不同部位損傷程度判定。只有正確的區分嚴重程度，才能確保治療的安全性。為此，在對患者進行施治時需要控制患者出血癥狀，確保患者生命安全在按照特定順序實施手術治療。梁宏文[4]等學者曾在胸外傷伴嚴重多發傷329例早期診治體會中發現，臨床醫師只有準確掌握嚴重胸外傷合并多發傷患者相關特征，接診后根據其實際情況準確判斷病情并給予針對性的手術治療，才能保障患者生活質量及生命安全。連枷胸伴肺挫傷是嚴重胸外傷的標志，并且隨著病程時間增加，患者通常會表現出反常呼吸以及迅速進展的呼吸窘迫。此外，在多發傷和多種炎癥因子的作用下，患者發生急性肺損傷和ARDS的機率是既往的好幾倍。開胸手術是控制反常呼吸的有效方式，既往研究發現，在確診患者為連枷胸伴肺挫傷時盡早的對患者實施開胸手術，可以很大程度的確保患者的生命安全。既往研究中，有學者發現，減少呼吸機內固定可以在一定程度上降低患者出現呼吸機并發癥的概率，而臨床中發生胸外傷的患者多伴有顱腦損傷。為此，臨床手術過程中還需要解決患者可能存在的意識障礙。多根肋骨骨折伴血氣胸顱腦損傷顱內血腫由于傷情較為復雜且其病情變化多端以及癥狀之間互相掩蓋，很容易出現漏診和誤診。為此，臨床應提高重視，防止病情延誤進而威脅患者生命安全。早期聯合手術是提高患者救治成功率的重要基礎，許月明[5]等學者在嚴重胸外傷并多發傷218例早期救治體會中發現，將早期聯合手術應用于嚴重胸外傷并多發傷患者中，其治愈率為83.03%（181/218），病死率為16.97%，而病死原因中以低血容量休克、合并嚴重腦外傷和急性呼吸衰竭為主。由此可見，若臨床需要進一步提高早期聯合手術療效，需要加強抗休克治療、確保患者呼吸通暢以及提高對合并傷的早期診斷準確率，由此才能確保臨床早期聯合手術的有效性和安全性。

綜上所述，嚴重胸外傷并多發傷具有病情變化快、病情復雜多樣、傷情嚴重以及危害性大的特點，臨床在早期診治過程中必須確保早期診斷的準確性，并根據患者情況及時的開展早期聯合手術治療才能在一定程度上確保患者的生命安全。本次研究中80例患者治愈率為98.75%，病死率為1.25%。說明早期聯合手術具有一定的安全性和有效性，值得應用推廣。