1起伴金黃色葡萄球菌污染的諾如病毒性胃腸炎事件的調查分析

楊吉星 李童 張靜 于曉楠 陳道湧（通訊作者）

（上海市虹口區疾病預防控制中心 上海 200082）

2017年3月24日18時30分區疾病預防控制中心（以下簡稱“區疾控中心”）中心接轄區某醫院報告，稱該院連續兩天接診來自轄區某學校的多名學生，均具有嘔吐、腹瀉癥狀。接報后，我中心立即派員趕赴現場，會同區市場監督管理局（區市場局）開展流行病學調查和處置工作。

1.調查內容和方法

1.1 基本情況調查

調查項目包括學校地址、學?；厩闆r、就餐記錄、發病人數、就診人數、供餐情況、飲用水情況及近期其它共同飲食史的情況。

1.2 流行病學調查

病人個案調查對象為3月19日起出現惡心嘔吐癥狀（≥2次/天）、腹痛、腹瀉癥狀（≥3次/天）、發熱等癥狀的學校人員（學生、教職工、食堂從業人員等）。根據衛生部《食品安全事故流行病學調查技術指南》（2012版）[1]和《諾如病毒感染暴發調查和預防控制技術指南》（2015版）[2]進行流行病學個案調查。

1.3 衛生學調查

調查內容包括學?，F場檢查情況、菜譜、食品原料來源、食品加工操作過程、餐具、工用具清洗消毒保潔情況、食品從業人員健康狀況等。

1.4 實驗室檢測

檢測項目包括諾如病毒、輪狀病毒、札如病毒、星狀病毒、腺病毒、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、副溶血性弧菌、致病性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌腸毒素等項目。

2.結果

2.1 基本情況調查

2.1.1 學?；厩闆r 該學校共1棟教學樓、1棟輔樓、3棟宿舍樓，學生586人（其中住宿制學生300余人），男性320人、女性266人，教職工222人。該校開設文化教育課程以及專業訓練課程，文化教育課程按照學生年齡分為9個年級21個班級，專業訓練課程十二個專業隊。學生上午在教學樓分班級在各自教室上文化課，下午參加各專業隊的訓練。該校每間宿舍住4～5名學生，部分宿舍內有獨立廁所，部分宿舍使用公共廁所。

2.1.2 供餐情況 調查發現，該校設有1個食堂，集中制作，分餐供應，學生和教師均在食堂就餐。本次發病學生就餐所在食堂，每頓供餐量300余人，每天供應在校學生以及教職員工的三餐，供餐方式為自助，學生及教職員工持證刷卡在餐廳內就餐。早餐供應時間7時～8時15分，主要品種為粥、包子、面條等點心，午餐供應時間11時30分～12時15分，晚餐供應時間17時15分～18時15分，午餐、晚餐均以炒菜為主，未發現有涼拌菜及改刀菜。食堂從業人員25人，均持有有效健康證明，從業人員均自述近期均無腹瀉、嘔吐等癥狀出現。所有餐盤和餐蓋均由食堂統一消毒處理。

2.1.3 飲用水情況 學校生活用水為管道自來水，每層設置一臺電加熱器供飲用水，水杯學生自備。

2.1.4 其他情況 近期未組織集體活動和外出旅游。

2.2 流行病學調查結果

2.2.1 發病人數 截至2017年3月29日，該學校共報告病例30例，均為該校住宿制學生，無教職工發病，學生罹患率5.12%。

2.2.2 指示病例調查情況 指示病例，女，17歲，高一（1）班，A隊隊員，于3月22日早上8點在校出現腹痛癥狀，晚上在宿舍出現腹瀉癥狀，4-5次/天，無嘔吐及發熱癥狀。發病后一直在校上課，未就診。3月25日返家休息。

2.2.3 病人三間分布 時間分布：30名病例中，首發病例發病時間為3月22日早上8：00，最后1例病例發病時間3月25日上午3：00，發病時間分布為3月22日1例、3月23日2例、3月24日21例、3月25日6例，患者發病時間主要集中在3月24日～25日，占90.00%。

空間分布：發病學生居住于學校的3棟宿舍樓，分布在5號樓（女生宿舍）18人、3號樓（男生宿舍）7人和2號樓（男、女生宿舍皆有）5人。

人群分布：30例病例中，男性10人，女性20人。病例分布于3個訓練隊，其中B隊10人（共20人，罹患率50.00%），A隊7人（共36人，罹患率19.44%），田徑隊8人（共69人，罹患率11.59%），C隊5人（共54人，罹患率9.26%）。其他訓練隊均無病例發生。

2.2.4 病人臨床特征和臨床檢驗結果 30名病例臨床癥狀主要為嘔吐（25/30，占83.33%）、腹痛（26/30，占86.67%）、腹瀉（22/30，占73.33%）、發熱（體溫≥38℃）（4/30，占13.33%）等。18個就診病例中主要臨床診斷為急性腸胃炎（13/18，占72.22%），血常規檢驗中主要表現為白細胞升高（9/18，占50.00%）、中性粒細胞升高（12/18，占66.67%）。

2.3 衛生學調查

2.3.1 現場檢查情況 現場查見食堂有專用留樣食品冰箱，留樣食品保存72小時。留樣冰箱內留有3月22日（中飯，晚飯），23-24日各餐次留樣食品，但是每種食品數量較少，不足檢測所需要的份量（250克），另還有2份準備用作25日中飯的原料（肉絲和大排）?，F場檢查從業人員未見皮膚破損以及發熱現象。

2.3.2 食品原料 該食堂的食品原料由市政府機構指定的供應商供應，能提供供應商的證照復印件以及食品原料的進貨票據、肉類檢疫證明等。待用的食品原料包裝上標簽完整，未見有超過保質期限的原料。食品原料能夠按照貯存溫度分類放置，感官未見異常。

2.3.3 供餐及菜肴烹制情況 3月23日午餐供應的自助菜品有紅燒土豆雞塊、紅燴牛肉、紅燒小方肉、咸肉炒飯、餛飩等十三個品種，無涼拌菜及改刀菜。通過詢問，從業人員稱所有菜品均當天制作，第一個菜肴制作完成時間為10時，所有菜肴從加工制作完成到供應均在2小時內。

3月24日早餐供應的自助菜品有苔條餅、桃酥、煮雞蛋、面條等。所有點心均由食堂從業人員自行制作，無外購，詢問加工過程未發現異常。

2.3.4 調查發現的問題 調查時，該食堂已對場所進行清潔整理并暫停加工，未發現明顯異常，但對從業人員的詢問中，發現由于該學校每餐菜品較多，需要提前較長時間開始準備制作。存在上一餐次使用過的盛具未經消毒直接盛放下一餐次食品現象。第二天的菜品會在前一天晚上提前制作成熟食或半成品，且未放入冰箱保存。

2.4 實驗室檢驗結果

所有采集樣品送區疾控中心微生物實驗室進行檢測。2017年3月24日～25日采集在校學生肛拭樣品10件（其中病例樣品9件，密接人員樣品1件），食堂從業人員23件，食堂環境樣品10件，共43件樣品開展輪狀病毒、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒、腺病毒檢測、金黃色葡萄球菌、沙門菌、致病性大腸桿菌檢測，經檢測3份病例標本GⅡ型諾如病毒核酸陽性，2份病例標本和1個從業人員肛拭標本金黃色葡萄球菌陽性，其他樣品均為陰性。

2017年3月25日區市場監督管理局采集了食堂的留樣飯菜10件，其中留樣菜8件，半成品2件（豬肉絲和豬大排），開展金黃色葡萄球菌、沙門菌、致病性大腸桿菌和副溶血性弧菌檢測，其中3月23日午餐、3月24日號早餐和半成品（豬肉絲）經檢測為金黃色葡萄球菌陽性，其他樣品均為陰性。

我中心將2個病例、1個從業人員、3月23日午餐、3月24日號早餐和原料豬肉絲的培養菌株送市疾控中心進行金黃色葡萄球菌腸毒素和金黃色葡萄球菌分子分型實驗（PFGE）檢測，結果其中1名病例、3月23日午餐和原料豬肉絲的菌株為金黃色葡萄球菌腸毒素陽性，另外3份菌株腸毒素檢測結果為陰性；其中5份菌株分子分型結果未發現同源性，另外1份樣品（3月24日號早餐）分子分型結果未檢出。留樣食品送上海市疾控中心進行諾如病毒核酸檢測，結果為陰性。

3.討論

在本次疫情中檢測出兩種致病因素，分別為諾如病毒和金黃色葡萄球菌，這種情況在王立斌[3]、張正東[4]、宋燦磊[5]等人的報道中也有類似發現，怎樣根據疾病流行病學調查、病原學檢查結果、分子生物學方法對疫情的原因進行剖析非常重要。

金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，有報道發現生鮮肉中檢出率最高，為32.9%：其次為生牛乳和速凍食品，分別為26.3%和26.7%[6]。本次事件中不僅2份留樣食品中發現金黃色葡萄球菌，1份本成品原料中也檢出金黃色葡萄球菌，說明食堂環境和食品被金黃色葡萄球菌大范圍污染。病例、從業人員和食物的樣品培養菌株分子分型結果不存在同源性，且食堂就餐史的病例對照分析也沒有發現就餐與發病之間的統計學關聯，所以本次疫情認定為金黃色葡萄球菌腸毒素中毒的證據不足。但表明學校食堂菜品和原料被金黃色葡萄球菌污染的情況廣泛存在，一旦金黃色葡萄球菌腸毒素形成很容易引起大規模的食物中毒。

本次調查中由于留樣食品每種菜品分量較少，采取將同一餐次留樣食品混合檢測，所以檢出的金黃色葡萄球菌無法確定是哪個菜品污染，從而進一步對這個菜品的加工和操作進行調查和分析。另外在調查處置一些懷疑食物中毒的事件中由于某些原因食品處理環境被破壞，沒有留樣食品、剩余食品或食品原料，從而給調查分析病因帶來很大困難。

諾如病毒感染臨床表現以嘔吐、腹瀉為主[2]，常見于集體機構因消毒措施不到位，而經密切接觸、氣溶膠傳播，此外也可經食物和飲水傳播[7]。本次病人發病較急劇，臨床癥狀主要以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀為主;發病學生集中在3個訓練隊，其他訓練隊無病例發生；首發病例發病后一直在校上課，未隔離治療；病例集中居住在學校宿舍，部分宿舍樓為公用廁所，排泄物未經消毒處理；3例病例肛拭標本檢測出GⅡ諾如病毒陽性，綜合以上情況認為本次疫情由諾如病毒感染可能性大。