痔的手術(shù)治療進(jìn)展

鄔豐杰

（慈溪市逍林中心衛(wèi)生院 浙江 慈溪 315321）

痔的概念：痔的現(xiàn)代觀念認(rèn)為痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊[1]。臨床中面臨不同的病例，如何選擇一種具有個體化的手術(shù)方法，在提高療效的同時，最大限度地減輕患者術(shù)后痛苦，減少并發(fā)癥.縮短住院時間，同時兼顧社會經(jīng)濟(jì)學(xué)效益是臨床醫(yī)師一直關(guān)注的課題[2]。

1.傳統(tǒng)術(shù)式

內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、外痔切除術(shù)及外剝內(nèi)扎術(shù)，此3個術(shù)式是治療內(nèi)痔、外痔、混合痔最經(jīng)典的術(shù)式，但其出血多、疼痛明顯，特別是外剝內(nèi)扎術(shù)后出現(xiàn)感覺性排便失禁、粘膜外翻、肛腺溢出、肛管狹窄等許多嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。

2.非傳統(tǒng)手術(shù)

近年來在肛墊理論指導(dǎo)下，發(fā)明了許多新的非傳統(tǒng)手術(shù)，應(yīng)用最廣泛的是PPH、RPH及TST手術(shù)。

2.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）

PPH用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜及黏膜下層而不切除內(nèi)痔、肛管皮膚及齒狀線等組織，保留肛墊，術(shù)后疼痛較輕，而且保證了肛門的外形美觀，從而減少了傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后肛門水腫、疼痛、變形，狹窄等相關(guān)并發(fā)癥[4]。李強(qiáng)等[5]對30例Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者采用環(huán)形吻合器進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果術(shù)后2～14d痔塊基本完全萎縮，術(shù)后出血停止。劉福成、謝凱[6]將治療組48例采用PPH加外痔切除術(shù)，對照組48例采用外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果治療組手術(shù)時間、術(shù)后各合并癥評分少于對照組。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組手術(shù)療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組住院費(fèi)用多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PPH加外痔切除術(shù)具有手術(shù)時間短，疼痛更輕微，術(shù)后便血少，尿潴留發(fā)生率低，肛門外形更美觀等優(yōu)點，臨床療效顯著。姜海[7]對75例PPH手術(shù)觀察，發(fā)現(xiàn)20例中出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后出血4例、吻合口狹窄1例、殘留外痔贅3例、肛緣水腫2例、術(shù)后疼痛6例、術(shù)后尿賭留4例，其中4例進(jìn)行了二次手術(shù)。查建華等對384例重度痔患者PPH術(shù)后并發(fā)癥的調(diào)查，結(jié)果：尿潴留81例，肛門疼痛需用止痛劑165例，術(shù)后原發(fā)性出血4例，術(shù)后繼發(fā)性出血7例，肛門殘留皮贅或仍有輕度痔核脫垂18例，肛門狹窄2例，直腸陰道瘺1例。隨訪10～30個月，有2例再次入院行痔切除術(shù)。PPH手術(shù)對混合痔，特別對環(huán)狀痔雖然比傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎有明顯的優(yōu)勢，但并發(fā)癥仍較多，價格也較高，難于全面普及。

2.2 自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）

RPH是基于“肛墊下移學(xué)說”，在我國中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，其原理是借助負(fù)壓將痔上黏膜及痔核抽吸至套扎槍內(nèi)，痔根部以彈力線套扎，利用彈力線的彈性回縮力阻斷痔動脈血供及靜脈回流，進(jìn)而使痔核萎縮、壞死脫落[8]。另一方面，套扎后的黏膜組織攣縮，上提肛墊，局部形成的纖維化瘢痕也能對周圍肛墊起到支撐固定的作用[9]。龐小燕等[10]對32例內(nèi)痔或者內(nèi)痔為主的患者施行了RPH手術(shù)治療，并對其療效和并發(fā)癥進(jìn)行了臨床觀察，32例中癥狀完全消失者29例，以便血為主要癥狀者治療后1～3d內(nèi)便血全部停止。治療后回縮不全者3例。未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血、感染、肛門狹窄等并發(fā)癥。施建萍等[11]將98例中重度痔瘡患者，隨機(jī)分成兩組，分別給予RPH與PPH手術(shù)，結(jié)果RPH 組中治愈35例，治愈率為71.43%，有效14例，有效率為28.57%；PPH組中治愈32例，治愈率為65.31%，有效17 例，有效率為34.69%；兩組治愈率和有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后RPH組無術(shù)后出血、肛門狹窄和術(shù)后感染，尿潴留3例，肛緣水腫5例；PPH組術(shù)后出血2例、肛門狹窄1例、無術(shù)后感染，尿潴留8例，肛緣水腫6例。說明RPH手術(shù)對痔的療效不低于PPH，特別是內(nèi)痔以及內(nèi)痔為主混合痔療效較好，而且術(shù)后并發(fā)癥相對較少，價格便宜，值得推廣。

2.3 選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）

TST是在PPH手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種改良手術(shù)，治療時精確切除脫垂部分的痔上黏膜，保留正常黏膜橋，減少手術(shù)創(chuàng)傷。劉奕武等[12]將139例、Ⅳ度混合痔病人分成兩組，分別給予TST及PPH手術(shù)，TST組不但術(shù)后痊愈率顯著高于PPH組，而且術(shù)中牽拉不適感、術(shù)后疼痛、術(shù)中出血以及尿潴留發(fā)生率也顯著低于PPH組。TST在部分痔術(shù)后愈合與并發(fā)癥上要優(yōu)于PPH，值得推廣。

3.結(jié)論

隨著對痔本質(zhì)認(rèn)識的加深及現(xiàn)代手術(shù)器械的創(chuàng)新，痔的手術(shù)治療的方法越來越多樣，尋求一種既可以徹底消除病癥，減輕術(shù)后疼痛，又能最大限度地保護(hù)肛門功能的治療方法，這是一個總的方向。但現(xiàn)階段還沒有一種手術(shù)方式適合所有的痔，需要我們根據(jù)患者癥狀及患者的要求和經(jīng)濟(jì)狀況，及手術(shù)醫(yī)生的優(yōu)勢技術(shù)，綜合評估來挑選個體化手術(shù)方案。