1例腦干梗塞后吞咽功能障礙行間歇性經(jīng)口胃管管飼法聯(lián)合綜合吞咽功能訓練的家庭護理報告

林長燕

（綿竹市人民醫(yī)院 四川 綿竹 618200）

1.病例介紹

患者，男，87歲，2016年11月因腦梗塞致吞咽障礙入院。查體：留置鼻飼管，神志清楚，認知功能正常，言語不清晰，流涎，咽反射及吞咽反射消失，咳嗽反射弱，舌、唇運動稍差，口腔感覺差，反復唾液吞咽試驗異常；院外電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）發(fā)現(xiàn)患者吞咽食物時其環(huán)咽肌完全不開放，致食物滯留于口腔，提示環(huán)咽肌失遲緩。雙肺聽診可聞及濕性啰音?；颊哂袕娏业倪M食欲望,對治療及康復訓練積極配合。經(jīng)院內(nèi)治療約1個月后出院，通過醫(yī)護人員對患者及患者家屬進行反復培訓指導，予以恰當?shù)募彝プo理2個月，該患者吞咽功能明顯改善，能正常進食軟食或糊狀食物，如：蒸蛋、稀飯、饅頭等。一日進餐3～4次，每次量約50g～100g，一次喝完30ml水無嗆咳，雙肺聽診未聞及濕羅音。

2.方法

2.1 院內(nèi)護理

患者取坐位或半坐臥位，測量胃管插入的長度（自發(fā)際至劍突的距離）用芝麻油潤滑胃管前段，自口腔正中向咽后壁輕輕插入，當?shù)竭_咽喉部時（約10cm）囑患者做吞咽動作，順勢將胃管插至預訂長度約45cm～55cm，先注入少許溫開水，再緩慢注入鼻飼液，每次向?qū)Ч軆?nèi)注入糊狀食物400～500ml，一般每天插管4次，注入速度為1分鐘50ml左右，鼻飼液溫度38～40℃，注食完畢后再注入少許溫開水，囑患者做深呼吸，在呼氣末夾緊胃管末端迅速拔出，保持坐位或半坐臥位至少30min方可改變體位。

2.2 院內(nèi)吞咽功能訓練

基礎(chǔ)訓練：①口腔周圍肌肉訓練，如縮唇、抿唇，舌尖上抬、伸縮舌、側(cè)方主動運動等；②頸部放松，如頸左右旋轉(zhuǎn)、提肩沉肩；③冰棉棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁；待吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)時再行攝食訓練。

2.3 家庭護理

經(jīng)治療1月余，醫(yī)患溝通后確定出院時間，對家屬及患者進行出院指導如下：①家屬培訓間歇性經(jīng)口胃管管飼法操作規(guī)程，并考核合格；②反復講解該操作不良反應的應急預案及流程，如插管或注食過程中嗆咳、憋氣，可能發(fā)生胃管誤入氣管，應立即拔出胃管，情況穩(wěn)定后再次置入胃管；如發(fā)生胃食管返流、誤吸，應立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位叩背；一旦發(fā)生不良反應就近送醫(yī)；③定期電話及門診隨訪。

3.療效評定

依從性評定 吞咽功能評定：①吞咽能力評級：采用洼田吞咽能力評級法[5]。該評級法提出3種減少誤吸的條件，即幫助的人、食物種類、進食方法及時機，根據(jù)患者需要條件的多少及種類進行評級（共1～6級），級別越高表示吞咽障礙程度越輕，1級：任何條件下均存在吞咽困難且不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：選擇適當食物，基本無誤吸；5級：如注意進食方法及時機基本無誤吸；6級：吞咽功能正常。②療效評定：評定時間為入院24h～90d。吞咽障礙分級提高2級或接近正常為顯效；吞咽功能明顯改善，吞咽分級提高1級為有效；治療前后吞咽功能無明顯改變?yōu)闊o效[6]。

4.結(jié)果

出院后每天電話隨訪，了解患者間歇性經(jīng)口胃管管飼法操作、注食及吞咽功能訓練情況，無異常情況后改為一周電話隨訪兩周門診隨訪，吞咽功能評定繼續(xù)采用吞咽能力評級法，出院一個月后門診隨訪吞咽功能評定為4級，能一次經(jīng)口正常進食稀飯等糊狀食物約50g，間歇性經(jīng)口胃管管飼量相應減少，治療同前。出院后兩個月門診隨訪吞咽功能明顯恢復，由入院時吞咽能力評級為1級轉(zhuǎn)為6級，提示吞咽功能正常，治療總時間為3月余。

5.討論

吞咽是一系列復雜的、高度協(xié)調(diào)的肌肉運動的結(jié)果，延髓內(nèi)的吞咽中心管理和協(xié)調(diào)著咽部吞咽運動的全過程[7]。既往文獻中，單純的吞咽訓練對吞咽障礙具有較好的療效，且對急性期吞咽障礙患者，康復訓練介入越早，療效越佳；但越來越多的研究顯示，綜合治療的療效比單純的吞咽訓練的療效好[8]。

間歇性經(jīng)口胃管管飼法是進食前經(jīng)口將胃管插入胃內(nèi)，從胃管內(nèi)注入營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水、藥物，注入完畢隨即拔除胃管的營養(yǎng)供給法。它既是一種代償性進食手段，也是一種治療吞咽障礙的方法[9]，通過胃管在口腔內(nèi)對無力的舌肌和咽肌的刺激，間接誘發(fā)吞咽反射，促進肌肉收縮，使胃管向口腔后部移動、嘗試使喉上舉，故經(jīng)口腔吞咽胃管本身也是增加肌力的訓練[10]；而且在插管過程中囑患者反復吞咽也是對口、咽相關(guān)肌群進行了主動訓練，具有改善吞咽障礙的作用。

吞咽功能訓練能有針對性的治療攝食—吞咽各環(huán)節(jié)存在的問題，研究證實，通過口面肌群的運動訓練等可以通過改善舌咽部肌群的運動功能及協(xié)調(diào)性，促進殘留神經(jīng)細胞功能重建，促進正常吞咽模式的形成[11]，從而提高吞咽功能。

本案采用間歇性經(jīng)口胃管管飼法聯(lián)合綜合吞咽功能訓練治療吞咽功能障礙療效滿意，實施家庭護理不但為患者節(jié)約醫(yī)療費用，滿足了患者回歸家庭的愿望，也提高了病床的周轉(zhuǎn)率，但關(guān)于間歇性經(jīng)口胃管管飼法的家庭護理風險管理還需要更多病例的積累、觀察及研究來進一步證實。