大面積腦梗塞后并發腺垂體功能減退1例

李朝暉,韋 博,王 冠,李 暢

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科;2.吉林大學中日聯誼醫院 特需病房,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，53歲，因右下肢麻木疼痛4 h于2018年2月24日入我院血管外科，行下肢血管彩超示右下肢動脈血栓形成，擬進一步行CTA檢查評估后手術治療。入院后當日下午患者突發右側肢體活動不靈，言語不清，考慮腦梗塞轉至神經內科，急診行腦動脈造影術，造影發現左側頸內動脈急性栓塞，隨即行介入支架取栓術。2月25日凌晨患者出現昏迷，左側瞳孔散大，復查頭部CT示左側大腦半球大面積腦梗塞，合并顳葉腦出血。轉入神經外科行去骨瓣減壓、腦內血腫清除術，2月26日行氣管切開、右下肢動脈取栓術。術后給予抗凝、脫水、抗炎、營養神經、營養支持等系統治療。

患者2月28日開始出現持續發熱，體溫最高達39.0℃，血壓低。行腰椎穿刺化驗腦脊液除外顱內感染，胸部CT檢查除外肺內感染，降鈣素原PCT 0.10 ng/ml(正常0.00-0.25)。甲功5項檢測(3月2日)示：FT3 6.49 pmol/L(正常3.10-6.80)、FT4 8.9 pmol/L(正常12.0-22.0)、T3 0.67 nmol/L(正常1.35-3.15)、T4 46.7 nmol/L(正常70.0-156.0)、TSH 0.08300mIU/L(正常0.37200-4.94000)，晨8點血皮質醇 49.3 nmol/L(正常118.6-618.0)。垂體激素ACTH 4.21 pg/ml(正常7.20-63.40)，GH、PRL、LH和FSH均在正常范圍，睪酮和胰島素樣生長因子IGF-1均在正常范圍。依據晨8點血皮質醇和ACTH明顯降低，FT4和TSH均明顯降低，明確診斷為腺垂體功能減退(ACTH缺乏+TSH缺乏)。給予氫化可的松100 mg靜脈滴注，同時啟動激素替代治療，替代方案為：左甲狀腺素(優甲樂)50 μg，1次/日，晨鼻飼；氫化可的松，20 mg，7:00鼻飼，10 mg 17:00鼻飼。治療2天后患者體溫和血壓恢復正常。治療2周后復查FT418.8 pmol/L，晨8點血皮質醇164.7 nmol/L，調整氫化可的松劑量，10 mg，7:00鼻飼，5 mg 17:00鼻飼。治療1個月時復查FT4 20.8 pmol/L，晨8點血皮質醇168.2 nmol/L，繼續維持該替代劑量。治療1個月時患者生命體征均穩定，意識明顯好轉，能自動睜眼，肢體能夠不自主活動。

2 討論

腺垂體功能減退最常見于下丘腦垂體病變和鞍區腫瘤術后，也可繼發于顱腦損傷、自發性蛛網膜下腔出血和缺血缺氧性疾病，腦梗塞后并發腺垂體功能減退的臨床報道較少，文獻中僅見散在的病例報道[1-3]。考慮可能與腦梗塞好發于基底節區或腦干，累及垂體的比例低，加上臨床醫生對腺垂體功能減退的認識不足，診斷率較低有關。本例患者為頸內動脈急性閉塞導致的左側大腦半球大面積腦梗塞，術后出現其他原因難以解釋的低血壓和發熱，我們進行腺垂體功能的篩查，根據激素水平測定的結果，明確診斷腺垂體功能減退。

腺垂體功能減退的發生機制比較復雜，其中垂體缺血和垂體梗塞是最主要的因素，他因素如缺氧、低血壓、顱內壓增高等均可造成垂體的繼發性損傷[4]。本例患者腦梗塞的原因為左側頸內動脈急性閉塞，供應腺垂體的垂體上動脈發自于頸內動脈，垂體上動脈可能因頸內動脈閉塞而受累，導致垂體發生缺血性梗塞。頭CT上腦梗塞的范圍廣泛，下丘腦可見低密度改變，供應下丘腦的穿通動脈也可能受累及。

腺垂體功能減退的臨床癥狀缺乏特異性，臨床上易被忽視。急性期患者出現低血糖、低體溫、低鈉血癥、難以解釋的或頑固的低血壓等表現時，應考慮腺垂體功能減退的可能。腺垂體功能減退的診斷依據激素的基礎水平測定和相應的激發試驗。本例患者依據血清游離T4降低而無TSH升高可診斷為TSH缺乏。依據晨8點血皮質醇和ACTH明顯降低，可診斷為ACTH缺乏。患者血清GH和IFG-1水平正常，由于患者病情危重，一般狀態較差，未進一步行GH的激發試驗。

腺垂體功能減退如不能得到及時合理的處理，會對患者造成不利的影響，其中ACTH分泌不足是最具有臨床意義的腺垂體功能障礙，嚴重的ACTH分泌不足會導致腎上腺危象，危及患者生命。一旦確診為繼發性腎上腺皮質功能減退，應立即采取糖皮質激素替代治療。繼發性甲狀腺功能減退也應行替代治療[5,6]。激素替代治療尚無標準的方案，治療劑量和治療時長應根據患者的臨床反應和復查激素水平進行調整。繼發性腎上腺皮質功能減退的替代治療首選氫化可的松，甲狀腺功能減退的替代治療首選左甲狀腺素。本例患者給予氫化可的松和甲狀腺素替代治療，治療2周后晨8點血皮質醇和FT4水平恢復到正常范圍，患者臨床癥狀明顯緩解，將氫化可的松適當減量后，治療1個月時晨8點血皮質醇和FT4水平在正常范圍，患者狀態進一步緩解，故維持該治療方案，定期復查隨訪，

隨著人口老齡化，缺血性腦卒中成為老年患者致死致殘的主要原因。在重癥卒中患者中如果出現腺垂體功能減退的相關表現，應及時進行腺垂體功能的評估，使并發腺垂體功能減退的患者得到正確的診斷和合理的治療。在腺垂體功能減退的診斷和治療過程中，需神經外科、神經內科、內分泌科和康復科等進行多學科之間的協作，提高診治水平。