MSCT胃多期增強及重建精準診斷異位胰腺1例

董雨桐，王曉蕾，姜文琰，徐 紅*

(1.吉林大學第一醫院 胃腸內科,吉林 長春130021;2.吉林大學第一醫院 放射線科)

1 臨床資料

患者男，32歲，間斷性腹部不適6個月,偶有輕微腹痛,進食后稍加重,無反酸噯氣，無嘔血便血，排便習慣無明顯改變，體重無明顯變化，近一周腹痛略加重為主征就診。腹部檢查：無明顯壓痛、反跳痛，腹部臟器無腫大，未捫及腹部包塊。血常規及生化檢查未見陽性發現。腹部超聲檢查，未見明確病變。胃鏡檢查示:胃體大彎側見一約2.4 cm×2.2 cm半球形粘膜隆起，表面光滑，色同周圍粘膜，胃粘膜未見明顯異常，胃鏡結果考慮粘膜下占位病變。為明確病變來源、性質及病變與胃壁關系，進一步行胃MSCT(Multislices spiral computed tomography多排螺旋CT)檢查，MSCT平掃檢查示：胃體下部后下壁可見一類橢圓形結節，邊界較清晰，邊緣較光滑，大小約2.1 cm×1.2 cm，向胃腔內突出，密度均勻，平均CT值約42 Hu，病變底部寬基底與胃壁相連，未突出胃輪廓之外，胃壁外脂肪間隙及腹腔臟器未見明確異常，據此影像診斷為胃壁來源占位病變，傾向良性;為明確病變的血管特點及其與粘膜、漿膜的關系，遂做MSCT多期增強檢查，病變明顯均勻強化，平均CT值約86 Hu，可見明顯增強的胃黏膜線連續光滑，覆蓋該病變表面，局部黏膜未見異常，病變底部與胃壁未見分界，未突破漿膜層，漿膜層連續光滑，影像診斷為胃壁間占位病變，進一步傾向良性；然后行多期增強之靜脈期檢查示：病變均勻強化，強化的病變密度有所下降，平均CT值約66 Hu，病變與粘膜密度接近。同時，MSCT掃描范圍顯示腹部諸間隙內及病變周圍未見腫大淋巴結，影像診斷進一步支持良性病變，初步診斷胃壁間質瘤或異位胰腺可能性大。需要進行薄層重建及MPR(multi-planner reformation多平面重建)進一步觀察病變細節，MPR冠狀重建顯示該病變上緣見局限性凹陷。結合以上平掃、多期增強及冠狀重建表現，最終影像診斷為：胃壁黏膜下肌壁間占位病變，考慮異位胰腺?；颊唠S后做了手術切除，術后病理診斷：胃粘膜下、肌壁內異位胰腺組織，異位胰腺腺體與導管穿插于肌壁平滑肌組織間，Heinrich分類：Ⅰ型。

2 討論

異位胰腺亦稱迷走胰腺或副胰，是指在胰腺外生長，與正常胰腺無解剖及血管聯系同時包含獨有的導管及血管供應的組織。其發病機理尚未完全清楚，發病率為1%-13%，因絕大多數病例表現為無癥狀或癥狀缺乏特異性，所以確診率較低[1]。

根據1973年的Heinrich經典分類法，共有四種基本類型的異位胰腺:I型含有正常胰腺的所有結構，Ⅱ型有腺泡和導管的結構，Ⅲ型只有導管(外分泌腺)和Ⅳ型只有胰島細胞(內分泌胰腺)。本病例病理符合I型分類標準[2]，與正常胰腺結構一致，也就是說，其形態及功能具有正常胰腺特點。異位胰腺患者術前診斷主要依靠胃鏡及CT檢查，而胃腸道異位胰腺位于粘膜上皮下，病變表面覆蓋有正常粘膜，胃鏡檢查受限于只能觀察腔內改變，即便可以發現局部隆起，也難以說明造成隆起的原因。相比之下多層螺旋CT，可以提供更全面的病變信息，在做好檢查前胃內充盈對比劑的前提下，MSCT不僅可以顯示胃壁的結構，同時，可以顯示胃壁外間隙及鄰近臟器，具有較多優勢。首先，MSCT檢查采集的是容積數據，可以對圖像進行亞毫米的薄層重建，精確觀察病變及鄰近組織細節，本例病變的MSCT檢查反應了異位胰腺界限清晰、密度均勻、與胃壁關系密切的特點；同時，MSCT多平面重建，可以多角度觀察病變，對常規CT圖像只顯示軸位信息是一個有益的補充。在軸位及矢狀位薄層重建圖像上，本例病變均表現為邊界光滑，而在冠狀重建圖像上顯示出病變的上緣呈鋸齒狀表現的特點，這一征象的觀察，提供了重要的診斷線索，也就是異位胰腺較為特異的表現-臍狀中央凹陷，代表異位胰腺組織中發育不良導管系統的開口[3]，據此征象，提示了一個關鍵的與間質瘤的鑒別點。異位胰腺極具特異性表現的臍凹征較罕見，因而依靠內鏡和影像學檢查對異位胰腺進行精確的術前檢查這一想法一直不易實現，而通過對本例的診斷，筆者認為MSCT薄層、MPR重建對提高臍凹征的發現，具有重要的診斷及鑒別診斷價值。另外MSCT多期增強檢查能夠反應病變本身的強化特點及病變與鄰近血管相對關系等特征的同時，更能反應胃黏膜線、漿膜線信息，由此，我們可以明確本例病變位于胃黏膜下漿膜內的胃壁肌層內。同時，多期增強反應了病變及胰腺的增強特點，以及動脈期、靜脈期的變化趨勢，本例通過分別測量動脈期、靜脈期胃壁病變的CT值，與正常胰腺組織增強后雙期的CT值變化對比分析，從而發現，該病變的強化趨勢與正常胰腺組織的增強特點有較好的一致性，由此獲得了異位胰腺的又一個重要的影像信息特點，也由此，增加了異位胰腺的診斷信心。

雖然，異位胰腺的確切診斷還需組織活檢或術中病理學檢查，但應用MSCT多期增強檢查及重建技術，結合胃鏡檢查，能夠在術前提示正確的診斷方向，為臨床正確選擇治療方案提供重要信息。