成人 Still 病合并多器官障礙綜合征4例死亡報告及文獻復習

張淑敏,鞠桂萍,李 衛,李玉香，周曉杰

(吉林大學第一醫院 感染科,吉林 長春130021)

成人 Still 病(adult onset Still’s disease，AOSD)是一種病因不明，以發熱、關節痛 和(或)關節炎、一過性皮疹、伴有外周血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合征。成人Still病常侵犯關節和漿膜組織，呈急性炎癥過程，具有全身受累的表現及免疫異常，抗生素無效而腎上腺皮質激素有效，被認為是一種感染性變態反應[1]。國內還沒有成人Still病合并多器官障礙綜合征的相關專題報道，現總結我院2014年1月至 2017年 1月確診的4例成人 Still 病合并多器官障礙綜合征的臨床資料并報告如下。

1 病例資料

例1 劉××，女，56歲，因“發熱伴周身皮疹10余天”于2014年7月4日入院。查體：皮膚潮紅，顏面部、雙上肢、大腿內側、前胸后背部可見大片斑丘疹。咽部紅腫，雙側扁桃體II°腫大，上顎可見白膜。該患主要表現為高熱伴皮疹，血象提示中性粒細胞升高，肝功能異常，鐵蛋白明顯升高，無感染、血液系統、風濕系統疾病證據，抗感染治療效果差，明確診斷為成人Still病。患者尿少且血壓偏低，逐漸出現循環、血液、呼吸系統、腎臟衰竭征象，建議患者轉ICU治療，家屬拒絕。患者于2014.07.20 05時30分突然出現抽搐，后血壓、心率持續下降，經搶救后無效死亡。

例2 楊××，男，23歲，因“間斷發熱1月，皮疹3天，血壓下降4小時”于2014.12.30入院。查體：血壓88/44 mmHg，脈搏140次/分，呼吸30次/分，四肢濕冷，面部及周身彌漫性丘疹。 患者發熱時間長，病初伴咽痛，咽部充血，白細胞及中性粒細胞升高，3天前出現皮疹，鐵蛋白進行性升高，當地醫院的各項檢查未找到明確感染病灶及致病菌，無惡性腫瘤和其他風濕性疾病指征，抗菌治療效果不佳，入院后鐵蛋白154930.0 μg/L，考慮成人、腎臟病診斷成立。入院后患者血壓、血氧進行性下降，少尿，逐漸出現多器官功能障礙綜合征(呼吸、循環、肝臟、腎臟)，治療上積極糾正休克，保護臟器，清除炎性介質等治療。與患者家屬溝通后轉入ICU，患者病情進展迅速，入院后24小時搶救無效死亡。

例3 任×，女，22歲，因“周身多發皮疹2月余，發熱20天”于2015年9月26日入我院。查體：雙側頸部可觸及2-3枚腫大淋巴結，直徑約2 cm，質地中，無壓痛，全身散在多數不規則暗紅色皮疹，表面抓痕，痂皮。雙側腕關節、肘關節、雙膝關節壓痛陽性，四肢肌肉握痛陽性。患者反復發熱伴皮疹，有肌肉關節痛，反復抗感染治療無效，入院后查白細胞、鐵蛋白明顯升高，肝功異常，腫瘤、風濕、血液等相關系統指標無異常，明確診斷為成人STILL病。患者于2015.10.08 14時30分患者出現意識喪失，抽搐，各項指標提示肝臟、心臟、腎臟、呼吸系統、血液系統等多臟器功能障礙，轉入ICU進一步治療，經積極治療后無效死亡。

例4 朱××，女，50歲，因“間斷發熱50余天，加重3天”于2016.09.27入院。患者緣于50余天前因發熱就診于我院，完善相關檢查后診斷為成人still病。查體：滿月臉，可見咽部輕度充血。患者于2016.10.09 20:30突然出現呼吸困難，血壓、脈搏測不出，為進一步加強監護治療轉入ICU。患者發病后相繼出現呼吸衰竭、血壓下降、轉氨酶及膽紅素升高、全血細胞減少等改變，可診斷多器官功能障礙綜合征(心臟、肝臟、血液、肺)，治療上給予積極抗休克、抗感染、補液、強心等治療。經搶救后無效，宣布臨床死亡。

2 討論

AOSD 有 4 套不同的診斷標準[2]，我國目前對本病的診斷仍參照日本成人Still病研究委員會于1992年提出的診斷標準，即Yamaguchi[3]診斷標準：主要指標：① 發熱>39℃，并持續 1 周以上；②關節痛持續 2 周以上； ③典型皮疹； ④白細胞>10.0×109/L(中性粒細胞>80%) 。次要指標；① 咽痛；②淋巴結腫大和(或) 脾大；③肝功能異常； ④類風濕因子和抗核 抗體陰性。以上診斷指標符合 5 項或以上，其中主要指標必須在 2 項或以上并排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風濕性疾病者。本文的4例報道均符合Yamaguchi[3]診斷標準。

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指機體在遭受嚴重創傷、休克、感染及外科大手術等急性疾病過程中，有兩個或兩個以上的器官或系統同時或序貫發生功能障礙，以至不能維持內環境穩定的臨床綜合征。MODS 是臨床常見的急重癥，預后差，病死率高。MODS的治療主要包括治療原發病、保護重要障礙、液體復蘇、血管活性藥物、控制和預防感染、免疫調節等治療。

AOSD 的藥物治療主要是非甾體類抗炎藥、糖皮質激素及免疫抑制劑三大類。結合我院醫護人員的臨床經驗，給予以上4例患者制定了個體化的治療方案，診治及時，4 例患者全部接受甲強龍的初始治療，2例聯合應用了環磷酰胺，其中2例建議患者激素沖擊療法，家屬拒絕。有3例轉至ICU，1例患者家屬拒絕轉入，治療后 4例患者均未獲得臨床緩解。4例患者從診斷MODS到臨床死亡均未超過24小時，疾病發展迅速。本文4例患者均為乳酸、PCT、鐵蛋白居高不下，凝血功能差。潘濤濤[4]通過分析98例MODS患者,指出氧合指數、乳酸、PCT、器官障礙數等為MOSD患者死亡危險因素。與本研究基本相符。本文4例患者在診斷MODS之初就均已合并至少4個臟器損傷，有報道指出[5]MODS 患者存在2個器官功能衰竭時病死率為50%-60% ，存在4個以上器官功能衰竭時病死率達 100%。這也能解釋本文4例患者合并MODS搶救無效的原因，也提示我們AOSD合并MODS可能比其他疾病合并MODS的臨床進展更為迅速，預后更差，死亡率更高。

AOSD和MODS的發病機制均不明確，與感染和免疫因素有關，臨床上極少出現AOSD合并MODS，這可能是因為早期診治可減少AOSD合并MODS發生的概率，因此，對于以“發熱、皮疹、關節痛”起病的患者，臨床高度懷疑AOSD時，可參考多個AOSD的診斷標準，以提高診治效率。臨床上我們在接診起病急，病情重，反復發熱的患者時，在積極尋找感染病灶的同時及時使用抗生素是必要的,但一般在使用抗生素1周后仍反復發熱且未找到感染源時,可經驗性加用激素，避免疾病進一步進展，一般認為感染存在于成人still病患者的急性期，而免疫變態反應則持續存在整個病程中。對于反復發熱，凝血功能差、乳酸、PCT、鐵蛋白居高不下的患者，治療效果往往欠佳，可能會合并MODS，我們可以及時按照難治性成人still病處理。有相關報道指出難治性AOSD患者可加大激素計量,甚至是激素沖擊[6]。劉布駿、張杏書[7]等通過對8例難治性AOSD患者的臨床資料分析指出，激素沖擊治療對常規劑量激素治療無效的難治性AOSD患者效果顯著。也有報道指出[8]生物制劑可用于難治性、重癥AOSD患者的治療。田軍偉[9]通過對9例難治性AOSD患者研究得出環磷酰胺沖擊療法對于難治性MODS療效顯著。若經過臨床治療，仍未能阻止AOSD合并MODS的發生，在積極治療原發病、保護重要障礙、抗感染、液體復蘇、改善氧代謝等治療的同時，我們應盡快與患者家屬溝通轉入ICU及時進行血液透析。李就鴻[10]等人將MODS分為凈化組和傳統組，結果顯示凈化組顯著優于傳統組。

總之，成人Stili病患者若存在反復高熱，凝血功能差，乳酸、PCT、鐵蛋白居高不下時，臨床醫生應警惕，此類成人still病可能會合并MODS，可及時按照難治性成人still病處理。若患者一旦并發多器官障礙，在積極治療原發病，保護重要臟器的同時，我們應積極與家屬溝通，盡快將患者轉入ICU，盡早進行血液凈化控制多臟器衰竭數目，延長患者壽命，降低患者死亡率。