以雙側腎癌為主要表現的VHL綜合征病例報道1例

王國強,李然偉,范海濤,張 明

(吉林大學第二醫院 泌尿外科，吉林 長春130041)

Von Hippel-Lindau綜合征 (VHL綜合征),也稱希佩爾-林道綜合征,是具有癌變傾向的一種常染色體顯性遺傳的多系統腫瘤疾病[1],臨床上較為罕見，其發病率約為1/36 000-1/45 500[2],VHL綜合征的特點是存在影響中樞神經系統、腎臟、腎上腺、胰腺和生殖器官的良惡性腫瘤，具體表現為腎細胞癌、胰腺囊腫和神經內分泌腫瘤、淋巴內囊腫瘤[3]。

2018年2月我院泌尿外科收治1例以雙側腎癌為主要表現的VHL綜合癥患者，現報告如下。

1 病例報告

患者，男，23歲，患者因近1月消瘦明顯伴有排尿困難，口服哈樂后排尿困難癥狀無明顯改善，就診于當地醫院行腹部超聲提示：右腎下極可見一腫物，大小約3.9 cm×3 cm，左腎囊腫，上腹部包塊。為進一步診斷與治療，患者及家屬帶入當地醫院腹部彩超就診我院泌尿外科，行腹部平掃+增強CT，結果提示:多囊胰腺 雙腎多發占位性病變，較大者位于右側，腫物大小約3.3 cm×3 cm,左側腫物較大者大小約3 cm×2.1 cm、左腎囊腫。我院門診以“腎腫物”收入院，患者既往無腰痛、血尿、發熱史，無高血壓、糖尿病病史，無手術史及外傷史。入院后常規查體：患者發育正常，營養中等， 神志清楚，雙眼視力正常，雙肺呼吸音清，心率 80/min，律齊，心音有力。胸廓無明顯異常，雙肺叩診呈清音，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，上腹部觸及大小約5 cm*10 cm的實性包塊，肝脾肋下未觸及，神經系統檢查未見明顯陽性體征，雙側腎區叩擊痛(-)，雙側輸尿管走行區無深壓痛及叩擊痛，外生殖器發育正常。追問患者家族史，患者母親，47歲，24年前行小腦手術，術后病理匯報血管母細胞瘤。7年前體檢發現左腎腫瘤一直未予治療。2年前因糖尿病血糖控制不佳就診于我院內分泌科，查全腹彩超示，胰腺區多發囊性腫物，左腎腫物、左腎囊腫。1年前因急性胰腺炎再次收入我院消化內科，查胰腺增強CT示：胰腺實質內囊性病灶增多，增大，左腎實質內占位性病灶較7年前體積增大。因該患者具有明確遺傳病史，與患者及家屬交待病情，取得患者家屬同意后，進一步行頭頸部MRI檢查提示脊髓內可見結節狀明顯異常強化信號影，考慮為血管母細胞瘤。結合患者臨床表現、影像學資料及家族史，擬診斷為VHL綜合癥。詳細制定治療方案，充分術前準備后，于 2018年2月在我院行腹腔鏡下右腎部分切除術。術后病理回報：(右側腎)透明細胞性腎細胞癌2級(2處)。患者術后恢復良好，因患者左側腎臟同樣存在占位性病變，患者3月后遵醫囑返院行腹腔鏡下左腎部分切除術，手術順利，切除左腎下極及左腎中級兩處可疑腎腫物組織并送檢病理。術后患者病理回報：(左腎下極)透明細胞癌2級，腫瘤局限于腎被膜內，(左腎上極、中極)可見少量透明細胞癌，大部分呈囊性改變。術后給予按時切口換藥，恢復良好，出院囑患者定期復查及隨訪，患者術后1年來未見明顯疾病進展。

2 討論

Von Hippel-Lindau綜合征(VHL)是一種非常罕見的常染色體顯性遺傳性腫瘤疾病，65歲時外顯率超過90%[1]，其發病率大約1/36000[2],是由于VHL基因的種系突變而產生[4],VHL基因是一種抑癌基因，位于3號染色體短臂上。它編碼一種參與細胞信號通路的腫瘤抑制蛋白pVHL，pVHL有兩種亞型:pVHL30和pVHL19。這兩種亞型對VHL基因的抑癌作用都很重要。基因的缺失、框架移位和基因突變都與VHL綜合征有關。當缺失或突變導致不能合成正常的 VHL 蛋白,造成血管內皮生長因子表達升高從而發生富含血管的血管母細胞瘤[5]。VHL患者可能發展為涉及多種器官系統的多種良性和惡性腫瘤，包括視網膜血管母細胞瘤，中樞神經系統血管母細胞瘤，胰神經內分泌腫瘤，胰腺囊腺瘤，胰囊腫，透明細胞腎細胞癌，腎囊腫，嗜鉻細胞瘤，副神經節瘤和附睪和闊韌帶囊腺瘤等[6]。對于VHL的診斷，VHL基因檢測是準確有效的診斷方法，特別對無癥狀的VHL病患者可以早期發現，由于基因檢測較為復雜困難。目前臨床上主要依靠臨床表現及影像學檢查診斷此病，臨床診斷的特點有:① 對于有家族式家族史的患者，只要存在一種成細胞細胞瘤或者內臟病變(胰腺囊腫或腫瘤、附睪囊腺瘤、嗜鉻細胞 瘤或腎細胞癌)一個即可;②無VHL綜合征家族史的病例，存在中樞神經系統或視網膜血管母細胞瘤，合并其他部位腫瘤也可以診斷此病[7]。VHL的鑒別診斷包括其他遺傳性綜合征，如多發性內分泌瘤2型、1型神經纖維瘤病、多囊腎病和遺傳性嗜鉻細胞瘤-副神經節瘤綜合征等。患有VHL綜合癥的患者預期壽命要比正常人低得多，據統計，VHL綜合征患者平均壽命不超過49歲[8]。半數以上的患者出現中樞神經系統和視網膜血管母細胞瘤(最常見的是在小腦脊髓)。其他常見的威脅生命的腫瘤是透明細胞腎細胞癌(RCC)和嗜鉻細胞瘤[9]。VHL 綜合征患者的腎臟病變，常為累積雙側腎臟并伴有雙腎多發囊腫的實性占位,患者術后病理檢查多為透明細胞癌1級或者2級[10]。該疾病引起的腎細胞癌的治療與散發性腎細胞癌有所不同，患者通常較為年輕且易雙腎多發，腫瘤生長較慢(腫瘤直徑平均每年增長0.26 cm)，轉移較晚[11]，有的學者認為對于直徑<3 cm的腫瘤可暫不予處理，如果腫瘤的直徑≥3 cm，應盡量行保留腎單位的腫瘤切除手術，這樣在維持患者腎功能的同時也降低了腫瘤轉移復發的風險。若患者采取根治性腎切除術，今后患者對側腎臟也有發生腎腫瘤的可能，大大增加了患者術后透析的風險，長期透析也會增加了腫瘤發生、復發、進展機會[12]。本例VHL綜合癥患者，年齡小，腎癌呈雙側、多發，有明顯遺傳病史，且存在頸部椎管占位性病變及胰腺囊腫，根據患者病史、體征 、臨床表現及輔助檢查可明確診斷。在診療上我們認為腎部分切除術是較為妥當的處理方式，條件允許首選微創腹腔鏡手術。并在患者術后進行嚴密隨訪，定期行 B 超或 CT 檢查，觀察病變進展。 此外，由于部分VHL 綜合征具有遺傳性，故對于患者家屬子女也需進行嚴密觀察[13]。